急性冠脉综合征的综合治疗

急性冠脉综合征的综合治疗北京解放军305医院心脏介入科李运田急性冠脉综合征（ACS）的定义•指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状•是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类•ST段抬高的ACS通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下•非ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下急性冠脉综合症的共同病理生理特征•冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．急性冠脉综合症干预策略•ＳＴ段抬高的ACS尽快，充分，持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命ＳＴ段抬高的ＡＭＩ开通“罪犯”血管的方法•溶栓药物•ＰＣＩ•急诊ＣＡＢＧ急性冠脉综合症干预策略•非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ–抗栓不溶栓–危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层–高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠脉综合症的综合治疗•抗血栓治疗•抗缺血治疗•调脂治疗•介入治疗•二级预防急性冠脉综合症的抗血栓治疗•溶栓治疗•抗凝治疗•抗血小板治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗•用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）•溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%•对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓•无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例可多救活10例）急性冠脉综合症的溶栓治疗•非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化急性冠脉综合症的抗凝治疗•普通肝素–是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用–静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大–应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）–停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一–通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程急性冠脉综合症的抗凝治疗•低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物急性冠脉综合症的抗血小板治疗•抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法•目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂环氧化酶抑制剂：阿斯匹林•通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用•阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少•ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用•禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）ADP受体拮抗剂•拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性•由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。•由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。ADP受体拮抗剂：抵克力得•通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效•通常每日250mg,每日2次•主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20%•最严重的副作用是白细胞减少（2%），及血栓性血小板减少性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达25-50%•抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后•因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷•通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰•与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低•患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用•可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法•对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用•首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月ADP受体拮抗剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂•血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路•GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集•与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%•GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床急性冠脉综合征抗血小板治疗总结•对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗•首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷•对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月•对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂•积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。急性冠脉综合征抗血小板治疗总结•多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗•硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗急性冠脉综合征的抗缺血治疗•β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症急性冠脉综合征的抗缺血治疗•钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平急性冠脉综合征的抗缺血治疗•ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用急性冠脉综合征的血脂干预•他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用急性冠脉综合征的血脂干预•他汀类药物降低ACS病死率和改善心肌缺血症状调动病人坚持降脂治疗的积极性缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗急性冠脉综合征的介入治疗•对于临床上血流动力学不稳定的ACS患者和/或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗•IABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学•大约5%的ACS患者需要IABP辅助治疗急性冠脉综合征的介入治疗•对于药物治疗后病情稳定的ACS患者应进行危险分层•处理策略包括：早期干预和早期保守急性冠脉综合征的介入治疗•早期干预：对于ACS患者只要无明显血运重建禁忌者应早期PCI•早期保守：指ACS患者早期以药物保守治疗为主，而PCI仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌缺血发作、运动试验“+”、EF40%者进行PCI急性冠脉综合征的介入治疗•目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期干预策略•对于非ST段抬高的低危ACS患者早期干预不一定获益，有可能增加与有创操作有关的并发症急性冠脉综合征的二级预防•戒烟•降低体重•控制血压•抗血小板治疗•控制血糖•调脂治疗•ACEI•β阻断剂•抗心律失常