哈尔滨石化“1.14”火灾事故报告

哈尔滨石化“1.14”火灾事故报告2012年1月14日，哈尔滨石化二催化装置发生一起火灾事故，事故未导致人员伤亡、未造成环境污染。一、事故经过2012年1月14日13时46分，哈尔滨石化二催化车间操作员通过监控发现分馏塔顶部循环回流泵P-204/B轴承箱处有打火花现象，马上派外操王某去泵房现场检查，王某到现场后发现P-204/B着火，立即报火警，并采用泵房消防蒸汽及灭火器抑制火势，13时55分由供电车间切断P-204/B电源，14时10分由消防队将火扑灭。二、事故原因(一)直接原因P-204/B轴承密封失效，物料泄漏，泄漏物料（顶循汽油组份）进入轴承箱，遇到磨红的轴承，发生火灾。(二)间接原因1．机修车间检维修质量控制和检维修规程执行不到位。机修车间在机泵检维修中，安装轴承箱侧盖的紧固螺栓紧固不到位，导致轴承箱侧盖连接螺栓在设备运行中脱落。按JB/GQ0126-80标准及检维修操作规程的要求，螺栓的旋入深度应不小于8～10扣。而此次维修中使用的4条螺栓中有两条螺栓旋入深度不足3扣，另两条螺栓旋入深度不足6扣，由于不能达到设计的预紧力，在运行机泵的振动下螺栓逐渐松脱，导致轴承箱侧盖在机泵运行中脱落。2．机修车间在维修机泵中没有对新更换的零配件进行质量检查确认。更换的轴承箱为铸铁部件，内部的轴承定位台阶从结构上来看，存在强度不足以及铸造缺陷的可能，机修车间对此认识不足，没有进行检查确认。在机泵运行中，轴承箱轴承定位台阶受轴向力作用发生脱落，转子在轴向力作用下向非驱动端移动，造成叶轮前盖板与泵壳摩擦，导致机泵振动加大将轴承箱侧盖紧固螺栓震松脱落。3．机修车间巡检不到位。机泵房是机修车间巡检的重点，每天均有维修员工去现场巡视，但P-204/B维修后投用至事发前共4天时间，未有员工发现轴承备帽压盖不紧这一事故隐患。4．二催化巡检及视频监控系统管理不到位。经查，1月14日13时41分，二催化车间一名操作员到P-204/B所在泵房进行巡检，但未能及时发现P-204/B存在的隐患；从事故监控视频时间看，从机泵振动剧烈摩擦产生火花，到二催化车间操作员通过视频监控发现泵房着火，经过七分钟的时间，错过最佳火灾扑救时间。5．事故应急预案不完善。事故发生后，工艺、设备等专业响应均较慢，未及时采取停泵、关闭泵前后切断阀等有效应急措施，致使此次事故进一步扩大。6．员工安全意识及技能培训存在缺陷。事故处理过程中，二催化车间员工没穿防烫服，也没佩戴正压呼吸器，不利于火场抢险，也存在发生次生事故的可能。7．电机过流保护设置不合理。P-204/B电机选择过大，过流值应以泵轴功率为基准定。三、纠防措施1．加强设备配件质量验收。新采购的设备零配件，要对照零配件设计图纸，对零配件的几何尺寸、形位公差进行检查，必要时进行着色等理化检验，确保零配件达到设计精度要求。2．加强车间检维修质量过程控制管理。按照检维修作业规程的规定，使用定力矩扳手、各种量具和仪器等合适的工具维修机泵。车间要加强对班组检维修质量的考核。对于重复维修的机泵，由于检维修质量原因造成重复维修的，必须按照检维修质量管理制度严肃考核。3．进一步修订、完善检维修操作卡。机修车间必须严格按照维修标准，进一步修订、完善设备维修作业规程，实行一机一卡制度，每项作业都必须有相应的作业卡指导维修作业。作业卡必须具有可操作性，能够体现整个维修的质量控制措施，落实“操作与作业要受控”的指导思想，步步有确认。4．完善设备运行状态监测管理。对设备运行状态加强状态监测，利用轴承检测仪、测温仪定期对机泵的运行状态进行监测。要求设备使用和维护单位每半小时巡检一次，且在不同的时间点，每次巡检必须对机泵与电机的轴承温度测温，对机泵和电机的轴承表面测振，检查机泵冷却水、润滑、密封运行状况。重要机泵没有备用泵、维修后的机泵和工况不好的机泵必须加大巡检的频次，保证机泵运行状态受控。5．加强巡检及视频监控管理。各单位要制、修订巡检及视频监控管理制度，强化巡检质量、加强巡检到位率考核。四、事故损失此事故造成机泵密封泄漏失效，轴承失效，轴弯曲，轴承箱破碎，总计损失共17360元。五、事故处理依据《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》(中油监〔2010〕593号)、哈尔滨石化公司《事故管理程序》(QG/SYHLCX56-2010(E/0))、《2010年全员绩效考核管理办法》(石油哈石化〔2010〕21号)有关规定，鉴于此事故的严重性，决定加重处罚，对相关责任人处理如下：1．机修车间主任齐某，负责车间全面工作，机泵维修管理不到位，对此次事故负主要领导责任，给予免去机修车间主任的处分。2．机修车间副主任刘某，负责机修车间维修管理，机泵维修管理不到位，对事故发生负直接领导责任，扣发奖金2000元。3．机修车间技术员马某某，机泵维修管理不到位，对此次事故负技术管理责任，扣发奖金2000元。4．机修车间维修三班，检维修质量控制不到位，扣发1个月奖金。5．二催化车间操作员刘某某巡检不到位，扣发奖金1000元。6．二催化车间生产三班班长付某某，班组日常管理不到位，未及时通过视频监控系统，发现P-204/B着火，扣发奖金1000元。7．二催化车间主任李某，作为车间安全管理工作第一责任人，对此事故负属地管理责任，扣发奖金1000元。8．机动设备处处长陈某某，负责机动处设备主要领导，检维修管理不到位，对此事故负相关管理责任，扣罚奖金5000元。9．副总经理王某某，负责公司设备及检维修管理工作，对此事故负领导责任，扣发奖金5000元。事故现场照片：