临床药学工作体会及案例集锦

1临床药学工作体会及案例集锦胡云珍卢晓阳浙江大学医学院附属第一医院药剂科摘要从普通的药剂师到临床药师，以一个全新的角色进入临床，将近一年的时间里，解决了一些临床用药存在的问题并做了详细的记录，也给患者带去了临床药师的服务，虽然成绩并不显著，但是临床上已经留下了临床药师的足迹，希望将来的日子能让我们的足迹走的更深更远。关键词临床药师案例体会从去年6月开始，本人通过科室的竞聘，以临床药师的身份进入神经内科病房。从普通的药剂师到临床药师，以一个全新的角色进入临床。作为一名临床药师，需要的不仅仅是扎实的药学知识，还要有基础的临床知识。说实在，以前学习的药学知识已经在平日繁琐的调剂工作中慢慢淡忘，医学知识则更加缺乏。就这样怀着忐忑的心情进入临床，害怕医生的提问，害怕他们的提问回答不了。确实，就这样过了一段煎熬的时间。后来慢慢地觉得其实医生的提问也没什么，回答不了也很正常，我可以去查阅资料和文献再告诉他们，大多的问题并不是急的非要马上回答。医生对我们也很友好，对于我们给他们提供的帮助也心存感激。我在病房里整理了一本原版说明书的册子，按拼音归类存放，常用的药物都包含在内，虽然医生手里都有我们科室编写的处方集，但内容相对比较简单，查阅原版说明书会更加明确，所以我的说明书集被他们称为“宝典”。另外还整理了我院使用的针剂（包括注射液和粉针剂）说明书中规定的给药途径以及能配伍的溶媒，供医生和护士参考。在病房的大半年期间，临床药师利用专业的知识、积极的心态、热情的态度解答了许多医护的疑问，纠正了许多可以避免的错误，在这里将自己碰到的或解决的案例与大家一起分享。1针对医护人员以及药物使用方面的案例1.1解答医生和护士的疑问1）某护士拿一片散药（外面有铝塑包装）问是什么药？药品包装上没写中文名称，但是有英文名称，Ticlopidine,告知护士该药片为噻氯匹定，其商品名为抵克力得。2)某肾移植患者因脑梗入住神经内科，自备服用环孢素和合心爽，患者心脏功能良好，神经内科医生问什么会服用合心爽？患者服用合心爽（地尔硫卓）2是为了抑制环孢素的代谢（细胞色素P450介导），减少环孢素的使用量，降低药品副作用和医疗费用。3）甘油果糖是否会引起血小板升高？合并用药有：利奈唑胺（斯沃），美罗培南（美平），神经节苷脂（申捷）。临床药师认为血小板升高可能是利奈唑胺引起的，虽然说明书中是写会引起血小板的减少，但本院已经有好几个利奈唑胺引起血小板升高的病例。而其他几个药未见有血小板升高的报道。4）羟乙基淀粉的分类和优缺点有哪些？我院干扰素有哪些？唑吡坦与安定、舒乐安定相比有什么优点？…….医生经常有各方面关于药物的问题需要临床药师的解答，除了当时能马上简单回答的外，临床药师会查阅文献整理相关资料事后再交给医生。1.2选择合适的药物、给药剂量或给药途径1）某鼻饲患者，在用硝苯地平控释片（拜新同）控制血压。拜新同为骨架控释片，不可以研碎，告知医生后将拜新同改为氨氯地平片（络活喜）。2）病房里前列地尔的用法很不规范，如保达新和凯时的成分都是前列地尔，医嘱都用20微克QD，其实这些用法都是错的。保达新为普通的粉针制剂，易在肺部被首过灭活，剂量较大，应该为40微克BID或者60微克QD，而凯时是脂质体，有脂质微球保护，被灭活的几率大大减少，每天只需10微克就够了。3）甲钴胺（弥可保）为避光药品，说明书中给药方式为肌注或静注，而医生医嘱有静脉滴注的给药方式，而护士在输液过程中也没有给予避光措施。告知医生最好使用肌注或静注的方式给药，接受建议。1.3选择合适的溶媒1）中药注射液参麦、生脉说明书中的溶媒为葡萄糖溶液，而医生普遍用生理盐水作为输液，有文献报道参麦注射液在生理盐水中易形成不溶性微粒，过敏反应的风险增加。建议医生规范使用中药注射剂，减少不良反应发生。水溶性维生素的正确溶媒是不含电解质的葡萄糖溶液或者是脂肪乳溶液。水溶性维生素中含有EDTA成分，会与金属离子络合，降低疗效，医生也是很习惯使用生理盐水，经药师干预后大有改观。2）早上交班时听到一位心律失常患者用了胺碘酮（可达龙），用生理盐水稀释微泵维持，胺碘酮的溶媒应为葡萄糖溶液，该药在生理盐水中不稳定，易降解，微泵维持时药物在不断失效，患者的症状就得不到有效的控制，告知主管医生选择正确的溶媒。1.4皮试事件患者，女性，患Wernicke脑病急需大量补充维生素B1的患者，由于维生素B1皮试阳性而失去治疗机会，药师参与后建议护士再次对患者进行皮试，并加3做稀释液的阴性对照（有些患者对稀释液过敏），经药师无意中的提醒，某护士才发现维生素B1的皮试液需原液稀释10倍，而不是直接使用，当然这只是个别护士犯的错误，药师的参与让患者得到了及时有效的药物救治。1.5协助鉴定中药材患者，女性，服用自己浸的中药酒后出现昏迷、四肢瘫痪的患者，临床药师将其带来的中药残渣送到中药房请专业人士鉴定，初步定为万年青的根，查阅相关文献，有万年青根致死的病例报道，其余多为心律失常方面的文献，将了解的情况告知医生，作为临床治疗的参考。1.6药物的不良反应与药品禁忌1）患者，男性，因长期酗酒引起胼胝体变性，并伴有肺部感染，医嘱给予头孢曲松（罗氏芬）抗炎，一周后患者的凝血功能出现异常并伴有胼胝体出血，临床药师认为可能是头孢曲松引起维生素K缺乏而导致凝血功能的异常，应停用头孢曲松，医生也认为此可能性较大，于是停用头孢曲松，加用维生素K静滴，患者的凝血功能逐渐恢复正常，出血也慢慢吸收。2）患者，老年男性，主诉口干，喝水又容易呛咳，非常难受，在服用舍曲林（左洛复），药师认为口干可能是舍曲林引起的，建议将舍曲林减量，医生认同，将舍曲林减为每日25mg，患者仍诉口干，最后停用舍曲林，患者口干症状消失。患者及家属直夸医生用了什么灵丹妙药把他的口干治好了。3）某脑梗高血压患者，医嘱给予甘草酸二铵胶囊（天晴甘平），临床药师指出天晴甘平对于高血压患者是禁忌的，停用天晴甘平。4）还有很多药物引起皮疹等不良反应，临床药师都可以及时准确的填报不良反应报告，护士和医生相对比较忙，很少主动填写不良反应报告，这些工作就可以完全交给临床药师担当。1.7不同药物之间的配伍1）医嘱给予一位出血患者维生素K加入维生素C与维生素B6组液体中，药师发现后马上告知医生和护士维生素K和维生素C有配伍禁忌，不能放在同一瓶输液中，所幸护士正好还没配制这组液体。2）患者，男性，脑梗伴肺部感染，医嘱给予同时使用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）和异帕米星（依克莎），说明书中写明头孢哌酮舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素异帕米星之间有物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。如果确需合用时，可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管，或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。建议护士在全天用药过程中两者的给药间隔时间尽可能长一点，护士表示尽量做到这一点。1.8纠正医嘱书写、电脑输入或其他一些可避免的差错41）药师在审核患者电子医嘱时发现一位脑梗患者在使用雅博司（门冬氨酸鸟氨酸，用于肝炎后综合征，降低血氨，特别适用于肝昏迷），而该患者没有任何该药的适应症，查看原始手工医嘱，原来患者要使用的是博司捷（神经节苷脂，脑血管病用药），两者字面很相似，护士医嘱输入的时候出现了错误，而且患者已经用了一次，及时告知输医嘱的护士，改正电子医嘱，及时纠正了医疗差错，保护了患者的利益。2）医嘱给予一位癫痫患者丙戊酸钠片1片TID，而护士输入电脑为丙戊酸钠缓释片1片TID，两者剂量不同，前者是0.2g，后者是0.5g，给原来医嘱的剂量增加了2.5倍，丙戊酸钠是治疗窗较窄的药物，剂量过高会出现毒性反应，临床药师的干预避免了可能会发生的不良反应。3)一位患者维生素B1片医嘱单上写了0.1TID，其实应该为10mgTID。4）医嘱给予某患者倍他司汀注射液静滴，但还在口服敏使朗（倍他司汀片），告知医生后，将口服药停止。1.9规范Ⅰ类切口患者抗生素的使用临床药师发现医生给DSA术后某些患者使用青霉素类或喹诺酮类抗生素作为预防用药，并有使用时间过长的现象，将《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）发给主管医生，告知Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。一般选择一、二代头孢为主，要严格控制喹诺酮类抗生素的使用。2针对患者的案例在病房里除了帮医生或护士解决了一些问题，时常也会感到患者和家属的无助，医生往往很繁忙，不可能对每位患者都做到详尽的解答，如病情，治疗方案等。作为一名临床药师，有义务给患者介绍他的用药情况以及相关注意事项，提高患者的用药依从性，协助医生诊治病人。记得有位患者，他在服用华法林，出院那天他就问医生哪些药物对他是有影响的，我主动给他一篇文献，上面详尽介绍了某些食物和药物对华法林的影响，患者和家属都很感激，说这里的医生真热情。有一位小女孩的患者，她只有15岁，因为反应迟钝，记忆力下降半年前来就诊，查出颅内大面积占位，性质待查。小女孩原先是班长，学习成绩很好，也很活泼，半年来成绩大幅度退步，记忆力很差，她就变得很自卑，不跟同学玩，整日独自一人躲在寝室里。我跟她聊了很久，跟她说每个人生病其实很正常，如果身体上器质性的问题解决了，精神上出问题就糟糕了，树立她对抵抗疾病的信5心。家属也趁机跟她说医生的话你要听的，小女孩当时是认同我的话，我也不知道最终我跟她的谈话有没有起到作用，但是我心里毕竟会得到安慰，尽自己的能力帮助患者，不仅仅是专业知识方面。还有一位老年糖尿病患者，在同时服用四种糖尿病药物，血糖仍然控制不佳，而且又拒绝打胰岛素。临床药师找患者家属详细了解了情况，发现患者服用药物的时间没有严格按说明书服用，餐前的都是餐后服用，所以血糖一直都控制不好，我用一张表格详细写了每种药物的服用时间，如餐前、餐后或与第一口饭一起吃，让患者能按照表格规范的服用每一种糖尿病药物。严格按照正确的服药时间服用后，患者的血糖控制良好，家属表示感谢。将近一年的时间里，临床药师解决了一些临床用药存在的问题并做了详细的记录，也给患者带去了临床药师的服务，虽然成绩并不显著，但是临床上已经留下了临床药师的足迹，檫不去也抹不掉，希望将来的日子能让我们的足迹走的更深更远，让临床药师在临床发挥更大的作用。作者简介：胡云珍，女，硕士，主管药师，从事临床药学工作。E-mail：[e-mail]卢晓阳，女，主任药师，从事临床药学工作。