临床药学教研室 广东药学院附属第一医院药学部 杨泽民

围手术期抗菌药物的预防应用及存在问题杨泽民广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2•围手术期的概念•围手术期抗菌药物预防应用的目的及原则•围手术期抗菌药物预防应用存在的问题及分析2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部3一、围手术期的概念•“围手术期”（peri-operativeperiod）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部4围手术期的概念•1988年11月，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对围手术期的概念加以讨论，并做出如下解释：“围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间”。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部5围手术期的概念•这包含着以下几种不同的情况（一）诊断已明确，病人入院接受手术治疗，术后治愈出院。如腹股沟还纳性斜疝，入院接受疝修补术后切口愈合拆线，出院。其围手术期则从入院日至出院日。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部6围手术期的概念•（二）诊断尚不明确，需入院作进一步检查，则围手术期应在诊断明确并决定手术日开始。如腹股沟部肿块，入院经过进一步的检查，后确诊为腹股沟疝，决定行手术治疗。其围手术期则从决定行手术治疗这一日开始。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部7围手术期的概念•（三）诊断已明确，但须先行非手术治疗，则围手术期应从非手术治疗结束决定改用外科手术治疗日开始。如慢性胃溃疡病人，诊断已明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术处理。其围手术期则从病人转入外科开始。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部8围手术期的概念•（四）诊断已明确，也已决定进行手术治疗，但尚需进行一些准备。手术前准备的这一段时间也应包括在围手术期内。如甲亢病人，入院后在手术前需经过碘或（和）心得安准备。围手术期则起自药物准备开始之日。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部9围手术期的概念•（五）诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况已结束，但仍遗留一些问题需继续住院治疗。其围手术期则应从决定手术日开始至外科手术治疗结束时为止。如门脉高压症食管静脉曲张入院行脾切除门奇静脉断流术。术后，切口愈合但遗留有肝硬化需继续治疗。围手术期应止于切口愈合，病人离床时止。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部10二.围手术期抗菌药物预防应用的目的及原则•目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部11围手术期抗菌药物预防应用的原则•规范围手术期抗菌药物预防应用的前提；•外科手术预防用药基本原则；2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部12（一）规范围手术期抗菌药物预防应用的前提1、规范的手术环境2、规范的手术操作2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部13•深圳妇幼保健院龟分枝杆菌致168例剖宫产切口感染事件的启迪2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部14机体、细菌、抗菌药物的关系受总分布容积、病理状态影响数量与致病力2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部15（二）外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部161、手术切口的分类手术切口的分类及分类标准类别标准Ⅰ类:清洁切口手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类:清洁—污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明缺陷(如开胸心脏按压)者Ⅳ类:污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部171）清洁手术：由于手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官：原则不用；2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部18清洁手术可考虑预防用药的情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部19清洁手术可考虑预防用药的情况：（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者、严重糖尿病等高危人群。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部202）清洁-污染手术：需预防用抗菌药物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需要预防使用抗菌药物。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部213）污染手术：需预防用抗菌药物由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需要预防使用抗菌药物。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部222、外科预防用抗菌药物的给药方法及品种选择2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部23•不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计：清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%•切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部24给药方法1.给药的时机2.给药的剂量3.给药的持续时间4.给药的间隔2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部251.预防用药时机•构成术后感染的三个阶段污染→定植→感染抗菌药物↑×↑×2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部26•用药时机极为关键应在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢在手术室给药而不是在病房给药2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部27应在手术开始前2030min开始给药。头孢类应推注或最多溶于100毫升液体滴注。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度（大于10MIC)。如果手术持续时间大于药物的2个半衰期或失血量大于1500ml，应当继续给药一剂。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部28•如头孢唑啉：t1/2约1.5h,如手术持续时间大于3h，应再给一剂。•Vd=0.12/kg；体重70千克，静脉注射量1克，血药峰浓度可达110mg/L，足以杀灭金葡菌(MIC1.67mg/L)。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部29•只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前1小时给药。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部302、预防用药给药剂量•抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用；•也不必使用严重感染的剂量；2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部313、预防用药给药的持续时间：•手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。•目的：消灭可能污染的细菌•特殊的清洁手术及清洁-污染手术：24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。•目的：清除可能已定植的细菌。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部32•由于微生物的抗生作用，故延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部334.术后预防用药的给药间隔•按照PK/PD参数制订给药间隔，并注意患者的状况，如尿量、引流量等。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部34品种的选择1.抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。2.要视本院细菌监测结果选用3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部35•注意：•针对的是正常菌群的污染。•择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。•应选择杀菌剂2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部36•张永信：外科手术的预防用药……擅自选用第三、四代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物作为预防用药，企图防止多种细菌感染效果常适得其反，术后感染率非但未见下降，反而选择出耐药菌株感染。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部37黎沾良•选择相对广谱（能覆盖大多数SSI（InfectionofSurgicalSite）病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物•头孢菌素列为首选•心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢•进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部38★头孢二代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（特别注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用）★一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部39•青霉素一般不用于手术预防应用：1、可能导致严重的过敏性休克；2、半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部40•剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部41万古霉素不应常规手术预防使用•美国疾病预防控制中心(CDC)及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。•万古霉素的适应证为:①甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染;②肠球菌及链球菌心内膜炎;③耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;④粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;⑤假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部42•⑥特殊情况下的预防用药，如MRSA感染高发单位进行某些脑部手术及全关节置换术；心脏病或高危患者对ß-内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部43•万古霉素的不适应证为:①中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;②MRSA带菌者的清除和肠道清洁;③粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;④单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者;⑤假膜性肠炎作为首选药物;⑥局部冲洗。2019/8/18广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部44抗菌药物的局部预防应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，