单肺通气技术

单肺通气技术杨磊定义:使病人两侧侧肺部隔离,并能实施一侧肺部的通气讨论的目的1.WHY?----为什么单肺通气?2.WHAT?----什么装置实现?3.HOW?----怎样做好单肺通气?胸科手术多样化和精确化麻醉的发展单肺通气技术(肺隔离技术)单肺通气目的：防止患侧与健侧相通保证术中健侧通气扩大手术视野适应症1、双肺隔离作用（绝对适应证）防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧2、双肺独立通气（绝对适应证）肺通气分布不正常的患者(支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等)，单肺通气以控制通气分布3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症4、使术侧肺萎陷便于操作禁忌症大气道阻塞困难插管颈椎不稳定或限制活动危重病人适应证禁忌证主动脉弓和降主动脉手术支气管胸膜瘘大气道阻塞肺脓肿困难插管支气管内出血低年资麻醉医生支气管扩张颈椎不稳定或限制活动支气管断裂儿童肺泡蛋白沉积症饱胃患者肺大泡未引流的脓胸肺叶切除术（上叶）全肺切除术心包和左房手术肺叶切除术（中下肺叶）胸腔镜手术食管手术脊柱手术单肺通气方法双腔管通气法支气管堵塞通气法单腔支气管通气法双腔管通气法----双腔管1.White管与Carlens管（易损伤）2.Robertshaw管(首选)优点:任一侧各自通气吸引缺点:管径受限,操作及定位复杂,术后可能换管支气管堵塞通气法支气管填塞管空心管(HFV、吸引)，可以和多种单腔气管导管配合使用，缺点：易移位填塞气囊（黄色）注气端（与气囊相通）注射端（通向导管远端开口）填塞气囊充气管填塞管近端(末端)主气囊充气管主气囊填塞管气囊填塞管远端Univent管远端主腔Univent支气管填塞导管优点:简单,无需更换，定位好单腔支气管通气法单腔支气管导管缺点：应用十分有限，右侧管问题更多单腔支气管导管单腔气管导管有左、右管之分无双气囊单气囊导管有两个弧度无咽喉部弧度左或右主支气管弧度右管有上叶通气小孔无导管大小以ID(mm)表示同左单肺通气管理成功的单肺通气应该达到如下标准：1）双腔气管导管或支气管阻断导管的位置理想；2)能达到有效分隔双侧肺的目的；3)能保证适当的通气和氧合单肺通气管理导管的选择导管的置入导管的定位术中并发症的管理导管的选择种类Robertshaw或Univent大小通过声门最大的管径方向一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全若无禁忌，选左侧Robertshaw导管的置入传统方法Robertshaw管Univent和单腔支气管导管导管的定位左右、深浅听诊法（左侧为例）纤支镜定位（例行内镜检查）使用纤支镜的时机除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。用临床方法确定导管位置。临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。左双腔支气管导管插管其他方法吸痰管通畅实验气道阻力和气道压改度肺顺应性监测法气泡溢出法据身高与双腔管插入深度回归方程判断：相关系数不高男性左cm=0.15x身高(cm)+4．87男性右cm=0.20x身高(cm)-2．61女左cm=0.13x身高(cm)+7．93，女右cm=0.18x身高(cm)-0．12PETco2监测法麻醉中单肺通气的管理病理生理改变并发症及处理侧卧位的影响清醒状态下侧膈肌活动大，血流因重力下侧占优V/Q平衡麻醉状态下肺顺应性低、通气差，血流仍是下侧占优V/Q失衡胸腔开放的影响清醒时纵隔摆动气流向低压区运动导致的无效通气必须采用控制性正压通气缺陷：上侧顺应性大上侧胸壁限制消失上肺气道阻力低通气好的灌注不够灌注好的通气不足单肺通气的影响表现：DA－aO2增大，导致低氧血症原因：肺内分流增加（医源性）HPV受抑制单肺通气并发症低氧血症（二氧化碳一般不高）插管损伤及导管相关损伤术后肺不张低氧血症的危险因素：吸烟年龄大于60岁冠心病肥胖未建立有效代偿低氧血症的处理优先考虑单肺期间肺的气体血流分布通气侧氧交换不足；非通气侧分流合适的吸氧浓度、通气量、通气模式单肺通气的管理常规设置：1.潮气量2.呼吸频率3.吸入氧浓度4.PEEP等呼吸模式低氧血症的处理早发现，早处理血气分析、SpO2和呼气末二氧化碳浓度处理：对非通气侧HFV、CPAP（5cmH2O）对非通气侧IPPV对通气侧PEEP处理策略具体方法检查监测指标提高吸氧浓度至100%呼气末二氧化碳分压波形呼气潮气量或分钟通气量检查麻醉机及其回路呼吸回路是否密封双腔管连接口导管是否脱漏或漏气检查肺膨胀情况听诊非手术侧肺呼吸音及吸痰检查导管位置纤维支气管镜检查导管位置评价心输出量保持或恢复循环血容量考虑使用强心药物考虑经食管超声波检查考虑肺分流的情况对手术侧肺吹入氧气对手术侧肺使用PEEP对非手术侧肺使用CPAP间歇双肺通气肺动脉结扎术单肺通气管理原则尽可能双肺通气单肺通气时：吸高浓度氧气潮气量8－10ml/kg调整呼吸频率，使CO2小于40mmHg低氧血症及时处理低氧血症无法纠正时停止单肺通气术后肺不张原因：麻醉手术因素导致肺泡萎陷疼痛抑制深吸气疼痛抑制咳嗽反射谢谢