临床不合理用药分析-王垣芳

1滨州医学院王垣芳临床不合理用药分析2内容提要第一部分概述第二部分具体案例分析第三部分不合理用药的原因3临床不合理用药危害临床不合理用药现状临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。第一部分概述4临床不合理用药危害临床不合理用药现状第一部分概述WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的12%～30%，药疗事故占医疗事故的30%；美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的；2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万起，呈逐年增加趋势。5一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。如上呼吸道感染、痛风性关节炎第二部分具体案例分析6患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。用药：①头孢呋辛钠0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，静滴，2d；②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g+0.9%NaCl100ml，静滴，bid，6d分析上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。案例1-1无适应证用药7患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37℃，咽部充血，白细胞8.9×109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。用药：①阿莫西林舒巴坦钠0.75g，静滴，bid，5d②痰热清注射液10ml，静滴，qd，5d分析：该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。案例1-2无适应证用药8患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。用药：阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d分析：滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。案例1-3无适应证用药9患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8℃，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。用药①奥硝唑注射液0.5g，静滴，bid，13d②头孢曲松钠2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）分析慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。案例1-4无适应证用药10患者男,40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术用药：头孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，静滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，静滴，bid，12d换：左氧氟沙星胶囊0.2mg，bid，5d克拉霉素分散片0.25，bid，9d分析：1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）45d2、无抗菌药物联合应用指征3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延长和心律失常的风险，应尽量避免案例1-5无适应证用药11二、选择药物随意或盲目选择药物的原则是安全、有效、经济选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：选药起点高轻症用重药未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药12患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定术后用药：阿洛西林钠3g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d分析①术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿洛西林对G-杆菌作用强。②用药时机不当；③用药疗程不当。案例2-1选择药物随意或盲目13患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定术前用药：克林霉素磷酸酯1g+氯化钠注射液500ml，静滴，st术后用药：①0.2%甲硝唑注射液250ml，静滴，bid，15d②阿洛西林钠粉针3g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d。分析：①术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；②用药时间过长；③抗菌药物联合应用无指征。案例2-2选择药物随意或盲目14患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病用药：氨曲南1g，静滴，bid，2d术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st头孢哌酮舒巴坦钠3g，静滴，st术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d头孢哌酮舒巴坦钠粉针D3g，静滴，qd，1d案例2-3分析：①单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；②多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南----治疗腹部感染黄金方案③有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏。选择药物随意或盲目15患者,男,68岁,胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、2型糖尿病。检查：体温正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用药：消化内：左氧氟沙星0.5g,静滴,qd,5d,第4天：头孢曲松钠4g，静滴，qd，2d转普外：氨曲南1g，静滴，bid，3d奥硝唑0.5g，静滴，st，2d用药3d后手术术后：氨曲南1g，静滴，bid，8d奥硝唑0.5g，静滴，st，1d后再连用2d，隔3d后再用1d分析：①初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南；②有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，根据结果及病情调整用药；③老年患者，左氧氟沙星应适当减量。④奥硝唑使用不规范。案例2-4选择药物随意或盲目16患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。用药：①地高辛0.125mg，口服，qd；②美托洛尔50mg，口服，bid；③双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。用药3天后患者呼吸困难加重。分析：β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔换缬沙坦80mg，口服，每日1次案例2-5选择药物随意或盲目17患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。用药：①美托洛尔50mg，口服，bid；②厄贝沙坦150mg，口服，qd；③呋噻米片20mg，口服，bid。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。分析：肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；β受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次案例2-6选择药物随意或盲目18三、忽视老年人用药的特殊性老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、有效的目的。19分析：患者为老年男性，需考虑到肝肾功能和病理情况。改为：山莨菪碱5mgprn诺氟沙星0.2g每日2次王某，男，70岁，腹痛、腹泻5h，诊断为急性胃肠炎。用药：①山莨菪碱片10mg，prn②左氧氟沙星0.2g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d。案例3-1老年人用药特殊性20男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。用药：①依替米星0.1g，静滴，bid，7d②呋塞米20mg，静注，st,14d痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感①左氧氟沙星0.4g，静滴，qd，10d②头孢哌酮舒巴坦钠3g，静滴，bid，8d③西地兰0.2mg，静注，st-----死亡案例3-2分析：①依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。②依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。老年人用药特殊性21患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查：血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。用药：①倍他乐克25mg，口服，bid；②氢氯噻嗪25mg，口服，bid；③硝苯地平缓释片20mg，口服，bid用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L。案例3-3老年人用药特殊性分析：β受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次；氢氯噻嗪12.5mg，每日1次22四、用法、用量不合理用药剂量不正确给药时间不恰当•如多西环素、氟康唑胶囊•如调血脂药辛伐他汀23剂量过大或过小疗程过长或不足给药次数不合理多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：（一）用药剂量不正确24阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd应为：成人首日0.5g顿服，以后0.25g，qd，用药4天;或0.5g，qd，用药3天。氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。应为：首次剂量0.2g，以后0.1g，qd，疗程至少2周。五水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。应为：一次0.5～1g，一日2～4次。头孢呋辛钠2g，静滴，bid（成人预防感染）应为：0.75~1.5g，q8h（一）用药剂量不正确25同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量＞1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。（二）用药时间不恰当26患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。术后用药：头孢曲松钠2g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，5d案例4-1用法用量不合理分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前0.5~1.5h内，1~2g，单剂量27患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。手术：经腹子宫全切除术术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st术后次日：头孢呋辛钠2g，静滴，bid，3d奥硝唑100ml，静滴，bid，3d案例4-2用法用量不合理分析：①妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；②头孢呋辛钠预防手术感染：术前0.5~1h静注1.5g，若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注0.75g。28患者，女，26岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、366/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：头孢呋辛钠2g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d案例4-3用法用量不合理分析：①选药不当，应选用第1代头孢；②用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药。③头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.75~1.5g；④如果产后仍需用药，给药频次应为q8h，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。29患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。用药：左旋