临床药师参与一例误诊治疗的体会

1/4临床药师参与一例误诊治疗的体会王祥领（枣庄市中医医院，枣庄市277100）摘要目的：总结开展临床药学工作的经验。方法：在一例阑尾周围脓肿手术后3年继发腹壁脓肿的误诊治疗中，临床药师全程参与，并应用药代动力学、药效动力学知识，成功地参与了治疗方案的制定、实施，与临床医生密切合作。结果：从整个病程进展看，临床药师所起到的作用非常有限。结论:临床药师只有真正深入临床，广泛积累临床知识，努力培养临床思维，再结合自身深厚的药学知识才能胜任本职工作。关键词阑尾周围脓肿；误诊；临床药学临床药师参与查房、治疗方案的制定、药学监护，限于专业背景，往往仅从自身专业角度分析，结果使药物治疗方案的效果大打折扣。本文从临床药师参与的一例误诊病例入手，谈谈笔者的体会，旨为药师参与临床药物治疗提供一些借鉴。1病例资料患者女性，64岁，因腹痛一天，加重半天入院。现病史：患者2天前曾食用“变味”食物而腹痛，无恶心呕吐，大便偏稀，无脓血。既往史：患者三年前因阑尾周围脓肿手术，术后1年始因生气或吃过夜食物间断出现右下腹痛，诊断为阑尾炎术后肠粘连，经抗菌、解痉等治疗后症状消失。用药史：半年前复发时曾使用三代头孢类等治疗，本次发作后曾服用头孢氨苄胶囊、藿香正气水等，无效果；无食物、药物过敏史。查体：T37.1℃,P76次/分，R18次/分，BP124/80mmHg,腹平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹软，无压痛；腹痛以右下腹原手术部位为甚（扪及一固定肿块），漫及整个腹部，拒按，鼓音。辅助检查：（患者1周前曾全面查体，未曾发现异常情况），腹部x线透视见肠胀气并少许液体活动。入院拟诊：肠粘连伴不完全肠梗阻。治疗原则：西药抗菌消炎，中药“大承气汤”灌肠促进炎症吸收。2药物治疗过程患者入院当日（3月2日）予：头孢曲松2.0+0.9%NS250ml,bid静脉滴注。（2/3—3/3）左氧氟沙星0.2+0.9%NS100ml,bid静脉滴注。（2/3—3/3）甲硝唑注射液250ml，qd静脉滴注。（2/3—3/3）2/4中药：大黄15g（后入）,厚朴15g,枳壳10g,芒硝10g(冲入)，甘草5g。水煎灌肠500ml，日一剂。（2/3-4/3）患者输注完液体后（17：10）即出现发热、面色红赤，测体温38.5℃。遂以中药灌肠，其后体温稍有下降，至20：00以吲哚美辛栓半粒纳肛，患者汗出热解。次日仍如此，但体温进一步升至39℃。3月4日血常规显示：WBC:11.4×109/L,其余基本正常。头孢曲松4.0+0.9%NS250ml,qd静脉滴注。（4/3—4/3）左氧氟沙星0.4+0.9%NS100ml,qd静脉滴注。（4/3—6/3）甲硝唑注射液250ml，bid静脉滴注。（4/3—6/3）莫沙比利5mg,tid,po邀临床药师会诊。医生分析该患者为术后肠粘连导致的感染，当以内科保守治疗为首选，但三药联合抗菌效果不佳，原因何在？临床药师复习病史后提出：患者感染明确，但留取标本进行细菌培养困难，应以经验治疗为主，三联抗菌药物使用虽已将临床肠道常见致病菌覆盖，但未有考虑到药代动力学影响，头孢类抗菌药物虽属时间依赖性药物，但头孢曲松半衰期长，可每日一次给药；同时考虑到患者属老年，身体较弱，每天4g剂量偏大，建议在密切观察肝肾功能的前提下，予3.0qd静脉滴注。而左氧氟沙星为浓度依赖性抗生素，尽管国内左氧氟沙星说明书仍在沿用每日二次策略（与国外明显不同，每日一次），但依据其药效学参数特点，以每日一次更为合理，建议0.4qd静脉滴注。另外，甲硝唑注射液说明书要求每6~8小时静脉滴注一次，建议250ml，bid静脉滴注。医生考虑后给予认可，但考虑到患者在抗菌药物如此联合下仍出现高热，结合本地区用药经验，将头孢曲松的剂量仍维持在4.0。临床药师遂制定监护计划：观察尿量、皮肤等情况。患者由于心急，自行将左氧氟沙星的滴速调快，致使皮肤瘙痒，遂对患者进行用药教育，消除其急躁和顾虑。患者过午体温再次升高，最高至38.2℃，纳差且仍有腹胀。遂与医生联系，医生分析患者体温虽然仍高，但与前两日相比已成下降趋势，可再观察，腹胀当为肠粘连造成的不完全性肠梗阻之故，考虑中药灌洗效果不佳，可改予莫沙比利5mg,tid,po；临床药师分析：研究表明大黄中的结合性蒽苷在大肠被细菌酶（主要为β葡萄糖苷酶）水解生成苷元，苷元刺激肠黏膜及肠壁肌层内的神经丛，促进肠蠕动而发挥致泻作用【1】，患者广谱抗菌药物的使用造成其肠道正常菌群的改变，这可能是中药灌肠疗效不佳的原因，考虑患者大便情况尚可，同意莫沙比利的使用；另外，考虑患者近期曾使用广谱抗菌药物，有诱导耐酶菌株出现的可能，若有超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）当以碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南/西司他丁等）为首选，但考虑患者经济状况，建议将头孢曲松改为含酶抑制剂的β内酰胺类。医生同意临床药师的分析，3/4协商后决定次日改用阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注。临床药师遂告知患者服用莫沙比利后可能进一步出现腹痛加剧，若不能耐受请及时告知。3月5日，将头孢曲松改为阿莫西林克拉维酸钾1.8+0.9%NS250ml,q12h静脉滴注。（5/3—6/3）患者二便基本正常，再次腹透仍见肠内有少许液体。患者腹痛症状明显减轻，体温36.5℃，午后未再出现体温升高，医生对临床药师的协助表示满意。3月6日，患者体温早晨再次升高至37.4℃。临床药师分析：患者使用阿莫西林克拉维酸钾有效，但患者病情反复太快，不似出现新的耐药；其基本情况也未见新的异常，不似新发感染；选药及用法、用量也符合合理用药原则，但感染不能够控制，原因难知，遂请教普外科医生，他们在听取病情汇报后分析认为：从发病时间看，患者在术后1年因饮食不洁、生气等发病，可排除术后切口感染；从手术方式看，阑尾周围脓肿手术，一般不会出现阑尾残端综合征；从体检结果看，腹部皮肤无凸起，颜色无异常，不似腹壁窦道；结合患者体征及腹透情况，仍应考虑肠粘连，但患者腹痛未出现持续加重、大便尚可，梗阻不明显，不具备手术指征，其在应用多种抗菌药物后体温仍不能恢复正常，结合腹部扪及一固定肿块，可予B超检查，以便与其他腹腔包块相鉴别。临床药师及时将其意见告知内科医生，遂予腹部B超检查，结果显示：右下腹壁原切口下方3cm（原阑尾切口与引流口之间），现6.5cm×4.8cm的混合型肿块，定位后穿刺有脓性液体抽出。遂诊断为腹壁脓肿，转外科治疗。12：30于局麻下行右下腹壁脓肿切开引流术，术中见脓腔位于腹壁肌肉深层，内有乳白色脓液约50ml，周围组织形成炎块，没有窦道。予引流+甲硝唑、生理盐水冲洗。术后治疗小组讨论：患者此次发病虽不能排除肠粘连的可能，但从大便情况看，“不完全性肠梗阻”不是主要原因。既往阑尾周围脓肿主张采取非手术治疗，现多数学者认为早期手术切实可行【2】【3】,尽管阑尾炎术后继发腹壁脓肿较常见，但迁延数年发作较少【4】，从其发生部位及没有窦道形成看，应是上次手术插入引流管时不慎，在引流管外壁沾染细菌，再加上抗菌药物应用不合理造成的。19：00最高体温37.9℃，以后逐渐下降至正常。3月7日予：奥硝唑0.5qd静脉滴注。（7/3—9/3）青霉素960万U+0.9%NS250ml，qd静脉滴注。（7/3—15/3）阿米卡星0.4+0.9%NS250ml，qd静脉滴注。（7/3—12/3）临床药师及时与医生沟通，提出青霉素作为时间依赖性抗菌药物，每日1次的用法不仅难以达到预期的治疗效果，还会增加ADR的发生率；另外，奥硝唑在预防手术前后厌氧菌感染时可术前1~2h予1.0静脉滴注，再与术后12h、24h4/4再分别予0.5滴注；治疗厌氧菌感染时，要求q12h，连用3~5日【5】；由于没有对该患者的脓液进行细菌培养，无法明确致病菌种类，作为经验用药以q12h为妥；医生认为有理，遂调整为：奥硝唑0.5,q12h静脉滴注；青霉素320万U+0.9%NS100ml，q8h静脉滴注。3月9日，引流管未再有液体流出。3月12日，炎症肿块渐小，拔管。3月15日，刀口愈合良好，拆线，出院。3体会有效的药物治疗措施立足于正确的临床诊断，一个确切、及时的临床诊断，可以使疾病在早期得到合理的处置，从而中断自然病程，实现早日康复的目的,医务工作者的技能素质和知识水平不仅决定着对疾病的认识、诊断的正确与否，也决定着治疗方案的适当与否【6】。尽管临床药师在该病例中，积极主动地做了不少工作，治疗中取得了一定的效果，同时也学到了不少知识，但从整个病情看，由于缺少更全面的临床知识，其作用非常有限。在日常工作中的临床思维决定着其工作的深度和质量，临床药师只有真正深入临床，认真学习临床知识，努力培养临床思维，再结合自身深厚的药学知识才能胜任本职工作。参考文献：[1]侯家玉.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2005:70-72.[2]赵建更.早期手术治疗阑尾周围脓肿63例分析[J].山西医科大学学报，2006，37（5）：540.[3]肖庆，漆伟，康明伟等.急性阑尾炎手术时机与预后分析[J].第四军医大学学报，2007，28（23）：2131.[4]吴发庆，徐波.阑尾切除术后四年继发腹壁脓肿经脐形成窦道1例[J].实用医技杂志，2008，15（8）:3310.[5]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].四川：重庆出版集团，2009：219-220.[6]胡晋红.临床药物治疗学[M].北京：高等教育出版社，2009:6-9.作者简介：王祥领，副主任药师，上海交通大学附属瑞金医院—临床药师培训基地2006级抗感染专业学员。电话：[phone]，E-mail：[e-mail]