修改版-2017版CDS指南重点

2017版CDS指南重要变更点变更主要内容一个着重强调五项指南修改要点一个着重强调自2003年版《中国2型糖尿病防治指南》出现开始，就有着种种的指导方针，而2017年版《中国2型糖尿病防治指南》，强调中国指南，中国证据，中国实践。•尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异。•将国内新上市药物纳入指南。•高血糖治疗流程与国际接轨。。变更主要内容一个着重强调五项指南修改要点五项指南修改要点新版指南在糖尿病流行病学以及糖尿病的诊断与分型，糖尿病药物及手术治疗和相关管理，糖尿病慢性并发症，糖尿病的特殊情况等四大方面作了重要修改，并新增了糖尿病与中医药方面的内容。一.糖尿病流行病学在流行病学方面，新版指南将引用2017年发表于JAMA杂志的由CDC等机构牵头完成的最新中国2型糖尿病流行病学研究数据，中国成人2型糖尿病患病率为10.9%，其中新诊断糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，尤其提出2型糖尿病发病年轻化的问题：40岁以下糖尿病患病率高达5.9%（该数据采用2010美国糖尿病学会的诊断标准）,18岁及以上人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性，且各族间存在较大差异，满族最高，藏族最低，此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。五项指南修改要点中国2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准一.糖尿病流行病学图1-1一.糖尿病流行病学在诊断与分型方面，2017版指南在WHO病因学分型体系的基础上，着重介绍了在中国人中常见的单基因突变糖尿病，如线粒体基因突变糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的临床特点，以帮助临床医生提高糖尿病病因诊断的水平。表1中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病（MODY）MODY分型基因临床特征1肝细胞核因子-4a(HNF-4a)青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高出生体重及新生儿暂时性低血糖：对磺脲类敏感2葡萄糖激酶（GCK）病情稳定，非进行性空腹血糖升高;通常无需药物治疗；微血管并发症罕见；OGTT后2h血糖轻度升高（小于3mmol/L）3肝细胞核因子-1a(HNF-1a)青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；肾糖阈下降；OGTT后2h血糖较空腹血糖显著升高（大于5mmol/L）;对磺脲类敏感5肝细胞核因子-1B（HNF-1B）血糖升高伴肾发育性疾病（肾囊肿）；泌尿生殖道畸形；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风10胰岛素（INS）胰岛素分泌缺陷，通常需要胰岛素治疗13钾离子通道Kir6.2(KCNJ11)胰岛素分泌缺陷。对磺脲类敏感二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理I.新版指南对糖尿病患者血压控制做出了调整，由原来的小于140/80mmHg,更改为小于130/80mmHg。II.对于T2DM高血糖治疗路径，更新为：进行了生活方式干预后，血糖控制不达标（HbA1c大于等于7.0%）则进入下一步治疗。新指南在突出二甲双胍重要地位基础上，将以往的一线，二线，三线和四线药物治疗，改为了单药治疗，二联治疗，三联治疗和胰岛素多次注射。（图1-2）五项指南修改要点更新高血糖治疗流程图新版指南的重要变更之一是对临床降糖治疗具有指导原则的降糖治疗路径图进行了更新生活方式干预如血糖控制不达标（HbA1c大于等于7.0%）则进行下一步治疗单药治疗单药治疗二联治疗胰岛素多次注射二甲双胍糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二甲双胍+口服类胰岛素促泌剂/糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂噻唑烷二酮类/SGLT2抑制剂注射类胰岛素/胰高血糖素样肽1受体激动剂二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物三联治疗二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素新版指南的降糖治疗路径图图1-2二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理对更新高血糖治疗流程图（图1-2）加以说明：•将以往的一线，二线，三线和四线药物治疗的提法改为了单药治疗，二联治疗，三联治疗和胰岛素多次注射，并突出了二甲双胍的重要地位。•在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药和注射类药物，方便基层医生。•在口服降糖药分类中，指南增加了SGLT2抑制剂，并着重介绍了该药物的作用机制，降糖效力等问题。•在胰岛素常规治疗路径上，指南将起始胰岛素治疗的HbA1c标准从大于7.0%改为大于等于7.0%，推荐胰岛素多次注射可以在基础+餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换，同时对预混胰岛素的注射次数等问题进行了调整。二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理III.新版指南中，口服降糖药新增加了SGLT-2抑制剂，并对作用机制，降糖效力，降糖风险，其他作用，不良反应作出了详细说明。IV.新版指南中，胰岛素常规治疗路径，胰岛素起始剂量，胰岛素短期强化治疗路径都有相应的修改，口服降糖药联合中效或长效胰岛素治疗时，起始剂量为0.1至0.3U/(Kg.d)。（图1-3和图1-4）二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理胰岛素常规治疗路径图胰岛素起始治疗方案2013年版较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c大于7.0%基础胰岛素注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物+）或预混胰岛素每日1到2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1到3次或或预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）2017年版胰岛素起始治疗方案基础胰岛素（长效或中效类似物）或预混人胰岛素或预混胰岛素类似物口服降糖药治疗3个月后HbA1c大于等于7.0%胰岛素多次注射方案基础+餐时胰岛素每日1到3次预混胰岛素每日2到3次持续皮下胰岛素输注图1-3二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理胰岛素强化治疗路径图2013年版2017年版-新诊断2型糖尿病患者（HbA1c大于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1到3次预混胰岛素类似物每日2到3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或新诊断2型糖尿病患者（HbA1c大于等于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1到3次预混胰岛素每日2到3次持续皮下胰岛素输注（CSII）或或图1-4二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理V.新版指南中,对2型糖尿病的代谢手术适应症作出了相应修改；在代谢手术的管理中，有了更多明确的规定。•术前筛选及评估：内科医生进行筛选和术前评估•代谢手术治疗：在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术着应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师•术后管理：限制总热量，保证蛋白质的摄入补足水分，补充维生素，微量营养素坚持运动•术后随访：终身随访二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理T2DM综合控制目标2017版指南血糖控制目标为糖化血红蛋白小于7%，并根据最新中国成人血脂异常防治指南和中国高血压指南，调整了血脂及血压控制目标，即血脂一级预防控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L,二级预防控制目标为LDL-C1.8mmol/L,血压控制目标为130/80mmHg(表2)二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理表2中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹10.0糖化血红蛋白（%）7.0血压（mmHg）130/80总胆固醇(mmol/L)4.5高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性1.0女性1.3甘油三酯(mmol/L)1.7低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)体质指数24.0合并动脉粥样硬化性心血管疾病1.8未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6二.糖尿病药物及手术治疗和相关管理血糖监测2017版指南将“血糖监测”单独作为一个章节，突出了血糖监测在糖尿病管理中的重要作用。在毛细血管血糖监测与HbA1c的基础上，新增了糖化白蛋白的检测和持续性葡萄糖监测的应用。此外，指南还规范了CGM的应用与评估，包括适应证，参考范围等。推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖，后看高血糖，对于14d的监测结果，建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。三.糖尿病慢性并发症有关调脂治疗推荐降低LDL-C作为首选目标，非-HDL-C作为次要目标起始宜应用低，中度强度他汀，并根据个体调脂治疗和耐受情况适当调整剂量。明确糖尿病合并血脂异常的危险分层有关降压治疗•目标小于140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压小于130mmHg•大于120/80mmHg启动生活方式干预•大于等于140/90mmHg考虑启动药物治疗•大于等于160mmHg必须启动药物治疗•目标小于130/80mmHg老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值•大于120/80mmHg启动生活方式干预•大于等于140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。•大于等于160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗2013版2017版五项指南修改要点图1-5有关抗血小板治疗阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风者的年龄范围由2013年版本的大于50岁的男性或大于60岁的女性修改为大于等于50岁的男性和女性。有关CKD•删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期•修改肾脏损伤定义，白蛋白尿，或病理，尿液，血液或影像学检查异常•推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/Kg,开始透析者蛋白摄入量增加。有关视网膜病变•强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查。•关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想。•新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。三.糖尿病慢性并发症五项指南修改要点四.糖尿病的特殊情况•新版指南对2013版“妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠”部分进行了更加清晰的定义和阐述，统一为“妊娠合并高血糖状态”。•新版指南中，新增老年糖尿病患者血糖，血压，血脂治疗建议。•新版指南中，对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高血糖的相关定义进行了修改。四.糖尿病的特殊情况孕期糖尿病2017版指南明确了妊娠相关的糖尿病定义及诊断标准，原妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠表述为糖尿病合并高血糖状态，包括妊娠期糖尿病，妊娠期显性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相关糖尿病的定义更清晰明了，便于临床判断。具体为：1.妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平：孕期进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）,空腹血糖5.1~7.0mmol/L,OGTT1h血糖大于等于10.0mmol/L,OGTT2h血糖8.5~11.1mmol/L,符合上述任何一项标准即可诊断GDM。2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：指孕期任何时间发现且达到非孕人群的糖尿病诊断标准：空腹血糖大于等于7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖大于等于11.1mmol/L,或随机血糖大于等于11.1mmol/L。3.孕前糖尿病（PGDM）:指孕前确诊的1型，2型或特殊类型糖尿病。四.糖尿病的特殊情况老年糖尿病2017版指南还对老年糖尿病的综合控制目标进行了全面修订，对于不同健康状况及临床特点的老年糖尿病患者制定了分层管理目标（表3）表3根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖，血压，血脂的治疗管理患者临床特点评估合理的A1c目标空腹血糖睡前血糖血脂血压非常复杂/健康状态较差健康（合并较少的慢性疾病）复杂/中等程度的健康中等长度的预期寿命7.55.0~7.25.0~8.3140/90使用他汀类药物，除非有禁忌症或不能耐受较长的预期寿命8.05.0~8.35.