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1临床药师参与救治1例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，北京）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染可以通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。患者于12小时前，无明显诱因又一次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史5年病史。入院查体：血压：125/75mmHg，心率74次/分。血常规：WBC11.21*109/L，N84.9%。胸片示右下肺炎。生化指标提示肝肾功能异常。心电图检查示完全性左束支传导阻滞。诊断：1.冠心病1.1陈旧2性前壁心肌梗死1.2心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能异常。入院后给予积极对症治疗：扩冠、急性期抗血小板聚集、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到控制，后该用利奈唑胺、美罗培南、舒巴坦，同时采用恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5恢复正常。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。2临床药学监护过程临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。2.1肝肾功能状况评估入院后查尿素氮21.3mmol/L、肌酐413.7μmol/L、ALT288U/L，K+5.78mmol/L，提示肝肾功能异常、血电解质紊乱。经计算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严重肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。2.2改善肝肾功能的治疗方案与监护在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（CRRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子很难快速经过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量200m/12h)；无尿(尿量50ml/12h)；由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症(pH7.11)；氮质血症(血清尿素氮30mmol/L)；高钾血症(血钾6.5mmol/L或血钾快速上升)；严重的钠离子紊乱(血钠160mmol/L或115mmol/L)；疑似存在与尿毒症相关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温39.5)等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。经过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。见图1、图2。3图1CRRT治疗后肌酐治疗效果图2抗菌药物调整治疗后患者体温变化情况2.3重症肺炎抗生素的调整与监护入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠2.5g，2次/日+莫西沙星250ml/日，治疗一周后病情未得到控制，每日最高体温在38℃左右波动；白细胞13.26×109/L；N84.5。1月16日最高体温39.4℃；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5g/日，晚9时出现II型呼吸衰竭，心率、血压持续下降，经抢救后好转；1月17日-1月18日抗感染（亚胺培南西司他丁+莫西沙星），病情未得到控制，最高体温约39.4℃，白细胞19.6×109/L；1月19日感染持续，体温升至38.9℃，白细胞21.5×109/L。考虑到抗菌药物使用10天，亚胺培南西司他丁也使用3天，患者病情仍未很好控制，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺，0.6，2/日，泰能改为美罗培南0.5g，q12h治疗3天后病情得到控制，21日白细胞14.6×109/L；22日最高体温37.2℃。22日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感外所有使用的抗菌药全耐药（包括对美罗培南），停用美罗培南肌酐464242.80501001502002503003504004505001月7日1月12日1月17日1月22日1月27日2月1日2月6日2月11日2月16日肌酐3636.53737.53838.53939.5401月7日1月12日1月17日1月22日1月27日2月1日2月6日2月11日2月16日4改用阿米卡星0.2，2/日，治疗5天后,病情反复，体温再次升至38℃以上；28日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对所有使用的抗菌药全耐药，包括之前阿米卡星也耐药，阿米卡星换回美罗培南0.5g,1次/12h；1月29日药师会诊后建议：将美罗培南0.5g改为1g，q12h改为q8h，强调慢速持续滴注3小时。加用舒巴坦钠1g，q12h。之后3天病情明显缓解，最高体温约37.3℃；2月2日拔气管插管，降低美罗培南、舒巴坦使用剂量；停吸氧；2月8日停美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。2月12日患者痊愈出院。3讨论本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物？②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素？3.1连续性肾脏替代治疗(CRRT)临床应用CRRT即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、持续至少24h的体外血液净化治疗技术[1]。自1977年Kramer首次临床使用连续性动静脉血液透析以来，已衍生出许多连续性肾脏替代技术，越来越广泛用于急性肾功能衰竭(ARF)及肾外其他危重病例的抢救。连续性肾脏替代疗法(CRRT)能较好地纠正ARF患者水、电解质、酸碱平衡紊乱和氮质血症，有利于疾病的康复。主要包括下列优点[2]：①改善循环功能。大大提高了治疗过程中的心血管稳定性，在治疗过程中血流动力学容易保持稳定。②改善呼吸功能。有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用。③改善肾功能：CRRT时溶质清除率高，尿素氮清除率30IMd而IHD(传统的问歇性血透)很难达到，并且CRRT清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地控制氮质血症。④改善脑功能。⑤纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，用CRRT治疗后，酸中毒得以迅速纠正。⑥营养改善好。早期和预防性使用CCRT技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，为原发病的治疗创造条件，且可促进肾功能恢复，从而改善患者预后。总之，CRRT可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤，还可以改善患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为综合治疗提供条件，提倡尽早使用[3]。3.2全耐药鲍曼不动杆菌药物选择鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，正常人皮肤、咽部带有该菌，为条件致病菌。随着抗生5素的广泛使用，尤其是近年来抗生素的滥用，出现了耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌，甚至全耐药，已成为医院院内感染的重要致病菌。医院中各科鲍曼不动杆菌感染发生率依次为重症监护室、外科、内科、妇科、新生儿室、小儿科及产科。目前，对鲍曼不动杆菌感染抗菌药物可以选择：碳青霉烯类、含舒巴坦复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、克利斯汀(多粘菌素E)、替加环素（Tettacycline）、利福平类。舒巴坦是一种半合成的β内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂不同的是能不可逆地结合不动杆菌中的PBP2，对鲍曼不动杆菌有直接的杀菌活性[4]。此外，有报道[5,6]，由于美罗培南为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染可以通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。本例患者治疗的成功实践表明对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择。4小结开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须是临床药师与医生、护士、以及其他人员的整体协作。临床药师不是重复医生和护士的工作，而是从临床药学专业的角度提供科学的依据，进而与医生协商提供最佳的用药方案，发挥医疗团队的协同作用，使患者获得优良的医疗服务，也提高了医院的整体医疗水平。参考文献[1]付平，唐万欣，崔天蕾.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展.中国实用内科杂志，2006，26（6）:411-414.[2]刘红勇,张运强连续性血液净化疗法(CRRT)治疗多脏器功能障碍综合征,中华中西医学杂志,2007年,5(5):36-37.[3]李瑛，石理华，李辉等.CRRT在肾移植术后重症肺部感染中的应用,武警医学院学报.2009,18(2):120-122.[4]童卫杭王睿.不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制及用药选择中华医学杂志2006，86（35）:2516-2519[5]LorenteL，LorenzoL，MartinMM，eta1．Meropenembycontinuousversusintermittentinfusioninventilator-associatedpneumoniaduetoGramnegativebacilli[J]．AnnPharmacother，2006，40(2)：219-223．[6]LomaestroBM，DrusanoGL．PharmacodynamicevaluationofextendingtheadministrationtimeofmeropenemusingaMonteCarlosimulation[J]．Antimicrob6AgentsChemother，2005，49(1)：461-463．