临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例

1/8临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例—逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁疗效的Meta分析白慧东1娄玉红1杨国萍2蒋玉凤1（1新疆自治区人民医院乌鲁木齐830001,2新疆医科大学药学院乌鲁木齐830054）[摘要]目的：利用荟萃分析方法对逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床试验进行分析，评价其治疗效果。方法：检索并选取1994-2010年国内公开发表的有关逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床随机对照试验文献，应用Jadad评分法进行质量评价，并用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果：共有8项研究符合纳入标准。与阳性对照组比较，逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的有效率无显著性差异（P＞0.05）。逍遥散用药前后比较PSD患者的HAMD评分有显著差异。与阳性对照组比较，逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的HAMD评分无统计学差异（P＞0.05）。单用逍遥散方剂与逍遥散方剂联合氟西汀治疗PSD患者的HAMD评分无显著性差异。结论：逍遥散方剂治疗PSD临床效果肯定，与阳性对照组无统计学差异，但逍遥散与氟西汀合用无明显的药效学协同作用。关键词逍遥散方剂；脑卒中后抑郁；Meta分析MetaanalysisofXiaoYaoSaninthetreatmentofpoststrokedepressionBAIHui-Dong1LOUYu-HongYANGGuo-Ping2(1.People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,XinJiangUrumqi830001,China;2.XinJiangmedicaluniversity,XinJiangUrumqi830054,China）ABSTRACT:OBJECTIVEToconductaMetaanalysisontheclinicaltrialsofXiaoYaoSanforpoststrokedepression（PSD）andevaluateitstherapeuticefficacy.METHODSTherelatedreportsconcerningtheclinicaltrialsofXiaoYaoSanintreatingpoststrokedepressionpublisheddomesticallybetween1994and2010wasretrieved,andMetaanalysiswasconductedontheselectedreportsbymeansofReviewManager5.0.ThequalityofreportsofrandomizedclinicaltrialswereevaluatedaccordingtothemethodgivenbyJadad.RESULTSThereare8reportsmatchesourincludingstandard.Comparingwithpositivecontrol,theefficiencyofXiaoYaoSanintreatmentofpoststrokedepressionhasnosignificantvariance（P＞0.05）.ThevarietyofHamiltonscoresofpoststrokedepressionpatientsbetweenbeforeandafterusingXiaoYaoSanhavesignificantvariance.Comparingwithpositivecontrols,theHamiltonscoresofpoststrokedepressionofXiaoYaoSanintreatmentofpoststrokedepressionhasnosignificantvariance（P＞2/80.05）.TheHamiltonscoresofpoststrokedepressionpatientsahaveonsignificantvatiancebetweenXiaoYaoSanandXiaoYaoSanassociatewithFluoxetine.CONCLUSIONThetherapeuticeffectofXiaoYaoSanintreatmentofpoststrokedepressionisaffirmative,andhavenosignificantvariancecomparingwithpositivecontrols.ButXiaoYaoSanassociatewithFluoxetinehavenosignificantsynergism.脑卒中后抑郁(poststrokedepression；PSD)是脑卒中后情绪障碍的主要表现形式,为继发性抑郁症的一种,发病率为18%～78%[1]。关于其发病机制目前主要存在“原发性内源性学说”以及“反应性机制学说”。PSD首选药物治疗，临床用于治疗PSD的一线药物主要有选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，如氟西汀等。在一些特殊情况下，如：由于患者不能耐受SSRIs类药物的不良反应；或者因为卒中后并发症，如脑卒中后继发癫痫，患者慎用SSRIs类药物，需要寻求疗效与安全性较好的药物替换方案。PSD中医治疗发展较快,它疗效显著、个体化强、安全性较好,在PSD治疗中逐渐表现出优势。近年来，已有多个中药复方如逍遥散类方剂及温胆汤类方剂等治疗脑卒中后抑郁的临床试验的相关报道，但对这些中药方剂治疗PSD的疗效以及安全性尚缺乏系统分析以提供更准确的循证药学证据。本分析旨在对逍遥散类方剂治疗脑卒中后抑郁的随机对照试验进行系统评价，以了解其疗效及安全性，供临床用药决策时作为必要的循证药学证据。1.资料与方法1.1纳入标准根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，制定逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床对照试验文献的纳入标准：①试验采用随机对照设计方案；②试验选择研究对象依据1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]；③试验所纳入的病例均为脑卒中后抑郁，并经头颅CT或MRT证实，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定总分17分；④文献中所选患者不合并严重器质性疾病及并发症；⑤试验组采用的治疗手段为逍遥散类方剂或逍遥散类方剂联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）；⑥预期获得的结局判定标准公认、权威，且包括汉密尔顿抑郁评分、总有效率等。1.2文献检索根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索。检索的数据库包括中文期刊网全文数据库（1994-2009年12月）、万方数据资源统计（1994-2009年12月）、维普资讯-中文科技期刊全文数3/8据库（1994-2009年12月）。其中中文检索词及检索策略为：（1）为脑梗死或脑梗塞或缺血性脑血管病或蛛网膜下腔出血或脑血栓或中风后抑郁；（2）为逍遥散；（3）为（1）和（2）；（4）为（1）和中医治疗；（5）为（1）和中西医结合治疗。并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献。全部文献由2名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。1.3文献质量评价标准采用Jadad评分标准[3]评价纳入文献。随机为1～2分(1分:作者叙述为随机；2分:描述正确的随机方法)；盲法为0～2分(0分:未叙述为双盲；1分:叙述为双盲；2分:双盲且描述其方法)；是否描述退出标准及退出原因为0～1分(0分:未描述；1分:描述)。3～5分为高质量文献，1～2分为低质量文献。1.4统计分析方法应用国际循证医学/Cochrane协作网提供的Revman5.0软件对所收集的数据进行系统分析。计数资料用比数比（oddsratio，OR），计量资料采用加权均数差（weightedmeandifference，WMD），并计算95%可信区间（confidenceinterval，CI）。当纳入研究异质性检验结果P0.05时，采用固定效应模型（fixedeffectsmodel）做Meta分析；当纳入研究异质性检验结果P≤0.05时，首先根据可能导致临床异质性的主要方面进行亚组分析，明确异质性来源，合并分析采用随机效应模型（randomeffectsmodel）。此外，采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性，采用倒漏斗图（funnelplot）分析潜在的发表偏倚[4]。2结果2.1纳入研究概述按照上述纳入标准，剔除不符合要求或重复文献后，最终有8篇文献被纳入本次研究。8项研究共纳入患者679例，其中治疗组363例，对照组316例。男性419例，女性260例，患者年龄最小的36岁，年龄最大的81岁。所有纳入研究者均有明确公认的诊断标准，所有患者均经头颅CT或MRT证实，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定总分17分。所有纳入试验采用治疗措施为逍遥散方剂或逍遥散方剂联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS），且疗程明确，治疗组的干预措施有5项研究分别为逍遥散加味[5-7]和逍遥解郁散[8]、逍遥散[9]，3项研究分别为逍遥散联合氟西汀[10]，加味逍遥散联合氟西汀[11]，加味逍遥丸联合氟西汀[12]。对照组的干预措施有6项为氟西汀[7-12]、1项为帕罗西汀[6]、1项为心理治疗[5]。治疗期间治疗组与对照组均根据患者基础疾病，酌情给予降压、降血糖、抗血小板、营养神经等常规治疗。所有研究治疗前各组间患者的年龄、性别、病情分布等方面基本匹配，具有可比性。4/82.2纳入研究的方法学质量所有研究均为介绍随机方法、随机方案是否隐藏均不详；均未采用盲法；均未进行随访；所有2组间均具有基线一致性。采用Jadad评分标准对每项研究的方法学质量进行评价，8项研究得分均为1分，均属低质量文献。2.3逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁疗效比较的Meta分析结果2.3.1单用逍遥散方剂试验组与阳性对照组治疗脑卒中后抑郁有效率的Meta分析结果8项研究中有3项研究有计数资料均为单用逍遥散方剂组与阳性对照组。以总有效率（包括显效和有效）、无效（包括无变化和恶化）为判断指标，对此作Meta分析，结果见图1。图1逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的有效率的Meta分析由图1可知，3项研究的异质性检验P值均0.05，I²50%,表明具有同质性，因此合并分析采用固定效应模型，OR的合并值为1.50（95%CI为0.73～3.10）。显著检验Z=1.11，P=0.27，故单用逍遥散类方剂治疗脑卒中后抑郁的临床疗效与阳性对照组无显著性差异。2.3.2单用逍遥散类方剂治疗卒中后抑郁用药前后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析结果见图2。图2逍遥散方剂用药前后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析5/8由图2可知，4个研究的异质性检验P值0.00001，I²=93%，表明不具同质性，因此采用随机效应模型，OR的合并值为-9.68（95%CI为-13.50～-5.87）。显著性检验Z=4.98，P0.01，故单用逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁后的Hamilton抑郁评分与治疗前的Hamilton抑郁评分具有统计学差异，表明单独应用逍遥散类方剂即可显著改善脑卒中后抑郁患者的Hamilton抑郁评分2.3.3单用逍遥散类方剂与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析试验组均为单用逍遥散类方剂，纳入的4篇文献中，两篇文献的对照组为氟西汀组，1篇文献的对照组为帕罗西汀组，1篇文献的对照组为心理干预组。结果见图3图3单用逍遥散方剂试验组与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析由图3可知，4个研究的异质性检验P值均=0.001，I²=81%，表明不具同质性，因此采用随机效应模型，OR的合并值为-1.48（95%CI为-4.2～1.25）。显著检验Z=1.06，P=0.29，表明单用逍遥散类方剂与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分无统计学差异。2.3.4逍遥散类方剂联合氟西汀与单用氟西汀用药后Hamilton评分的Meta分析图4逍遥散方剂