日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案

日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案为加快医疗保险制度改革，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发［１９９9］94号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。一、任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制需要，从我市实际出发，根据财政、企业和个人的承受能力，建立起保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，执行统一政策，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。二、覆盖范围和统筹层次(一)本市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员(含按国发［1978］104号文件规定办理的退职人员，下同)，都必须参加基本医疗保险。国家、省属驻日照单位及其在职职工和退休人员按本方案参加基本医疗保险。(二)乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。(三)基本医疗保险政策全市统一制定。起步阶段实行分级运作、分别管理，待条件成熟后过渡到市级统一管理。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。市辖区的具体管理办法另行制定。三、管理机构及职责(一)劳动保障行政部门负责本辖区内基本医疗保险的行政管理和监督检查工作，其主要职责：1．拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；２．会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；３．监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；４．监督检查定点医疗机构和定点药店的收费情况及医疗服务质量；5．协调裁决基本医疗保险中的有关争议。卫生、财政、物价、审计、药品监督管理等部门按各自职责协同做好基本医疗保险管理工作。(二)劳动保障行政部门所属社会保险经办机构负责本辖区内基本医疗保险的有关具体业务，其主要职责：１．负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；２．编制基本医疗保险基金预决算；３．配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量进行监督检查；４．承办基本医疗保险基金的查询业务；５．管理职工个人医疗保险账户；６．做好相关的配套服务工作。四、基本医疗保险基金的筹集基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。(一)用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)；企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额为缴费基数。职工自退休的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的70%，不高于300%。低于70%的，按70%缴纳；超过300%的部分，不计算为缴费基数。职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。随着经济发展和工资收入的提高，经省劳动保障厅、省财政厅批准，用人单位和职工缴费率可作相应调整。(二)用人单位应于每月15日前向所在地社会保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。新参保单位首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其在职职工和退休人员发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。用人单位依法转让、分立、合并、终止及破产企业在清算财产时，应按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费，破产企业还应按当地退休人员人均医疗费一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由社会保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费。用人单位招用人员，应在招用后30日内为所招人员办理基本医疗保险手续。五、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立与使用基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，统筹基金和个人账户分别核算，不得互相挤占。基本医疗保险基金的支付标准，按照以收定支、收支平衡的原则确定。（一）个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按下列比例计入个人账户：在职职工以本人缴费工资作为计算基数，４５岁及其以下的按１.５％的比例划入，４５岁以上的按２．２％的比例划入；退休人员以本人养老金作为基数，按５％的比例划入。个人账户用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。在本市行政区域以外连续工作１年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员，其个人账户资金可发给本人。（二）统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户部分后，全部划入社会统筹基金。社会统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用。部分更适合门诊治疗的特殊病种，经批准其门诊医疗费也可纳入社会统筹基金的支付范围。具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定。（三）统筹基金支付医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为４００元、５００元、６００元，起付标准以下的住院费用，从个人账户中支付或由个人自付。在一个统筹年度内从第２次住院开始，起付标准比上次住院依次递减１００元。统筹基金的年度最高支付限额控制在全市上年度职工平均工资的４倍左右，医改起步阶段确定为２５６００元。超过最高支付限额的医疗费用，通过实行国家公务员医疗补助、建立大额医疗救助金等办法解决。具体办法另行制定。住院治疗或患规定病种门诊治疗的医疗费用，在起付标准以上至５０００元部分，个人负担２０％；５０００元以上至１０００0元部分，个人负担１５％；１００００元以上至最高支付限额部分，个人负担１０％。退休人员的起付标准和超过起付标准以上、最高支付限额以下部分的个人负担比例均为在职职工的一半；最高支付限额与在职职工相同。统筹基金的起付标准和最高支付限额，根据统筹基金结余情况和全市职工平均工资变动情况，每年由市劳动保障行政部门报经市政府批准后向社会公布一次。（四）享受基本医疗保险待遇的人员患病需异地转诊转院的，需由经治定点医疗机构提出申请，经劳动保障行政部门核准后方可异地转诊转院治疗。经批准异地转诊转院发生的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和最高支付限额与在本市内相同。（五）下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理：１．因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决；２．因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用仍由原资金渠道解决；３．因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；４．因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；５．因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用自理。６．其他不应在基本医疗保险基金中支付的费用。六、基本医疗保险基金的管理与监督（一）基本医疗保险基金纳入同级社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用以平衡财政预算。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。基本医疗保险基金的银行计算办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，只能按规定用于医疗消费，不得提取现金，可以结转使用和继承。职工在本市范围内跨区县调动工作，只办理医疗保险转移手续。职工调离本市时，个人账户余额随同转移或一次性退还本人。（二）社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期或不定期地对基本医疗保险基金收支情况进行检查，并接受劳动保障行政部门和审计、财政部门的监督检查。劳动保障行政部门负责审核社会保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案；负责医疗费的审核；负责对基本医疗保险基金筹集、管理和支付情况的监督检查。财政部门负责有关财务会计制度的制定及监督检查；负责社会保障基金财政专户核算工作；负责审核、汇总社会保险经办机构编制的预决算；负责按时拨付社会保险经办机构的事业经费。审计部门依法对基本医疗保险基金收入账户、支出账户和社会保障基金财政专户收支结余情况进行审计，行使审计监督的职责。银行负责按照经财政部门审核同意的社会保险经办机构用款计划及时划款，对存入银行的基本医疗保险基金按照以上规定的计息办法计息。（三）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人账户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。七、医疗服务管理与监督（一）确定基本医疗保险的服务标准。劳动保障行政部门会同有关部门，依据国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，确定本市的实施标准和办法。（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门依据国家和省的规定，对医疗机构和零售药店的定点资格进行审定，按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点药店要根据不同情况，建立医疗保险管理机构或配备专（兼）职人员，负责基本医疗保险的有关管理工作。职工持个人医疗账户卡，可到本地任何一个取得定点资格的医疗机构和药店就医、购药。劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门制定合理的医疗费用结算办法，对定点医疗机构采取以总量控制、总额预付为主，定额管理与质量挂钩、项目审核相结合的结算方式。（三）定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。劳动保障行政部门有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应积极配合，不得拒绝或阻挠。对超出规定的治疗、服务或药品费用不予支付，并视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，直至取消定点资格。建立对定点医疗机构的监督考核制度，由劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供优质医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。对定点药店购药药事事故按国家和省的有关规定处理。(四)积极进行医药卫生体制改革。城镇职工基本医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件，相辅相承。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，逐步将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。八、有关人员的医疗待遇(一)离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。(二)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金