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2020/2/6理赔运作和管理结构介绍电话服务理赔知识提高培训2010年10月(第1期)2理赔运作结构—总部总裁室核损管理部核赔部理赔督导部机构核损管理部机构核赔部3理赔管理结构—总部核损管理部1.接报案--损失核定环节的整体运行管理，指导分支机构处理重大案件、疑难案件，审核机构查勘案件；2.制订公司的核损规章制度；3.机构核损委派人员的管理；4.人伤医务管理和客户服务管理；5.机构核损管理工作的监督、考核、评价；核赔部1、单证收集--结案归档环节的运行管理指导分支机构处理重大案件、疑难案件，审核机构缮制案件；2、制订公司的核赔规章制度；3、机构核赔委派人员的管理；3、诉讼、追偿、法务管理；4、机构核赔管理工作的监督、考核、评价；理赔督导部1、理赔全流程的在线监督；2、重大风险情况的专项调查；3、理赔管理水平的评估；4、问题督导整改；4理赔管理结构—总部-核损管理部核损管理部本部核损中心医务管理机构委派人管理客服管理5理赔管理结构—总部-核赔部核赔部本部理算中心核赔中心机构委派人管理法务管理6理赔管理结构—总部-理赔督导部理赔督导部在线督导规则督导专项督导参与稽核检查7理赔运作结构—机构-核损管理部分公司核损管理部机构总经理室核损协调岗医核岗复勘岗服务商管理岗查勘定岗合作维修网络合作救援网络医疗调查岗公估公司残件回收中心远程查勘渠道核心队伍社会资源队伍固定查勘定损网点调度岗客户服务岗外包队伍总公司核损管理部8理赔管理结构—机构-核损管理部-岗位职责1委派核损负责人负责本机构理赔实施方案的制定和实施；负责部门员工的日常管理以及核损系列员工的考核；负责部门工作计划的制定和执行；负责车险理赔服务提供商的招标、管理和考核；负责总、分公司部门之间以及与服务提供商的沟通和协调；负责疑难案件呈报、重大案件上报的审核；负责权限内案件的核损及超权限案件的上报；未决案件管理;负责总、分公司相关管理部门安排的其他工作。2调度岗负责理赔案件的日常调度派工；负责需要复勘案件的派工和协调；调度派工报表的制作和统计分析；负责与电话中心、服务提供商相关人员的沟通和协调；负责已调度未上传案件的跟踪和催办；负责部门交办的其他工作。9理赔管理结构—机构-核损管理部-岗位职责3核损协调岗负责理赔案件日常核损协调操作；负责对理赔案件的查勘定损质量进行日常考核扣罚；负责需要复勘案件的派工和复勘结果的审核；负责疑难案件呈报的审核和上报，以及重大案件的上报工作；负责与服务提供商相关人员、部门相关岗位的协调和沟通；负责部门交办的其他工作。4医疗核损岗负责人伤案件查勘、跟踪流程及规范的制订；负责人伤查勘、调查的组织和跟踪管理；负责人伤案件的未决管理；负责人伤任务的核损及重大疑难人伤案件的上报；负责与服务提供商相关人员、部门相关岗位的协调和沟通；负责部门交办的其他工作。10理赔管理结构—机构-核损管理部-岗位职责5医疗调查岗负责人伤案件日常查勘、跟踪、调查；负责重大、疑难人伤案件外部协调、处理；负责日常人伤案件咨询与谈判。6复勘岗负责理赔案件的日常复勘工作,包括现场复勘、维修过程复勘和已决案件的复勘等;负责疑难案件和重大案件的调查；负责部门交办的其他工作。7服务商管理岗负责第三方服务商的日常管理、考核和评价；负责核损相关统计分析报表的制作；负责与第三方服务商的日常沟通和协调；负责组织第三方服务商的人员培训及考试；部门交办的其他工作。11理赔管理结构—机构-核损管理部-岗位职责8客户服务管理岗负责处理或协调处理当地的客户投诉；负责对机构内部人员、分销商和服务供应商进行服务理念、服务礼仪的培训和监督；负责制定理赔服务规范并进行落实。9外包查勘岗执行公司的核赔政策及定损标准，做好车险案件调查、定损工作，确保查勘服务质量；权限内案件的查勘、定损、报价和组织救援；各种理赔资料的搜集与录入；负责向客户告知理赔有关手续、理赔所需单证及注意事项，如实将查勘定损结果告知客户；查勘车维护保养；完成上级交办的其他工作。12理赔运作结构—机构-核赔部分公司核赔部机构总经理室核赔协调岗法务岗单证收集岗远程收集点柜面接收上门收集渠道内勤岗总公司核赔部自主收集13理赔管理结构—机构-核赔部-岗位职责1委派核赔负责人贯彻执行核赔政策，落实总公司下发的与核赔管理相关的规章、制度；管理机构核赔工作；负责机构相关理赔数据的分析、指标监控工作；与当地行业协会、同业公司进行沟通，分析、把握机构理赔工作环境的特点和变化，向总公司核赔部及时反馈相关情况，提出核赔规则调整的意见和建议；总公司核赔部授予的其他职责。2核赔协调岗日常案件的日常沟通协调，保证时效和质量公估行查勘人员技能认证与准入准出机制；收集整理当地作业规则和市场情况；安排欺诈案件的调查，及时向核赔部负责人反馈调查结果；根据案件情况参与重大疑难案件复勘、调查和谈判，并向中心提出案件处理意见；协助分公司法律室处理诉讼（或可能诉讼）案件，并做好应诉工作；与各部门协调、沟通、汇报，做好统计、分析工作；制定未决清理方案，并追踪和指导理赔内勤做好未决案件的清理工作；完成公司交办的其他事项；14理赔管理结构—机构-核赔部-岗位职责4法务岗接收法院诉讼相关材料，负责与法院及总公司进行沟通协调；受理诉讼案件，并对诉讼案件进行跟踪处理；庭前收集诉讼案件相关理赔材料，并扫描上传系统；涉及人伤案件，安排医核人员协助处理人伤损失部分，准备抗辩要点等，同时关注系统信息；严格按照《诉讼案件管理补充规定》填写《诉讼案件上报表》等；负责诉讼案件OA上报，并负责出庭应诉、抗辩、调解等；诉讼结束的案件需进行缮制理赔，并通知客户办理理赔、领取赔款等；接受客户对诉讼案件的简单咨询，做好对客户的解释工作；3内勤岗收集并整理当地的作业规则和市场情况，及时向中心反馈；定期与中心沟通上线情况，及时反馈当地情况并对中心提出的问题落实解决；单证收集队伍建设，包括对缮制进行日常管理、考核和专业培训；15理赔管理结构—机构-核赔部-岗位职责5单证收集岗做好柜面接待工作；受理、初审索赔资料，办理资料交接手续，告知补充资料和理赔时效；理赔资料整理扫描，未决档案建立和保管；进行查勘未完成案件的跟踪和催办，异常件协助处理；对未找到保单的异常件核实原因并通知相关渠道尽快处理；接收客户的简单咨询，完成客户服务部负责人授权的简单的理赔沟通、谈判，做好对客户的解释工作；已决档案的装订归档；16理赔管理结构—核损和核赔的关系理赔沟通协作分工不分家核损1、以现场查勘和损失核定为主；2、在前期事故查勘和指导时，需初步履行核赔职能，并收集有效证据，为最终正确核赔打好基础。核赔1、以保险责任确定、赔款核算、支付审核为主；2、在核损过程给予法律指导，参与疑难案件、争议案件、影响案件的调查、处理、协商、谈判等工作。