强直

强直性脊柱炎概述强直性脊柱病炎（AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。流行病学我国AS的发病率为0.25%左右；20%左右有明显家族聚集现象；与HLA-B27密切相关，AS患者HLA-B27的阳性率在我国高达90%左右，健康人群的阳性率为4%-8%左右。发病年龄通常在13-31岁，高峰年龄20-30岁，40岁以后及8岁以前发病少见，男性患者远多于女性（2-3:1）病因遗传、感染、免疫、环境因素病因不明确AS病人HLA-B27阳性率高达88％～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～8%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰。有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。北美印第安人HLA-B27阳性率17%～50%，AS发病率27‰～63‰日本人和非洲黑人HLA-B27阳性率＜1%，AS发病率分别为0.1‰及2‰。美国白人黑人AS发病率之比为9.4:1AS的发病与HLA-B27密切相关。说明AS发病有种族遗传差异性。感染因素AS患者多数有泌尿系统及肠道感染的病史,报道有多种细菌及支原体、衣原体与AS发病有关。比较重要的发现是无菌环境下生长的B27转基因老鼠不会出现肠道感染及关节炎,而当这些老鼠暴露于正常环境下可发生肠道感染及关节炎,甲硝唑可以预防暴露于正常环境的老鼠发生肠炎,这一现象足可以说明AS发病与遗传因素、环境因素都有关,细菌感染可能是AS发病的重要因素。泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱，还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。内分泌因素AS患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)受损。在注射小剂量促肾上腺皮质激素后,AS患者的激素分泌无明显增加。这样的结果提示内分泌因素很可能是AS的发病机制之一病理基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复性过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变可同时向下蔓延，波及双髋关节，少数可累及膝关节。基本病理为附着点炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘。附着点的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化骨与软骨的破坏和新生椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥关节固定功能障碍AS的临床特征AS年龄＜45，青中年男性多见慢性腰背痛，病程＞3个月伴有晨僵，活动后缓解交替性臀部疼痛关节表现中轴关节表现骶髂、腰椎、胸椎、颈椎“由下而上”发展周围关节病变髋、肩、膝、踝关节等关节表现臀部的疼痛腹股沟内侧的放射痛膝,髋,踝肿痛足跟痛胸廓活动度下降关节外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小心血管系统表现受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加肺实质病变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血神经系统病变最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很高是最严重的并发症自发性寰枢关节向前半脱位的发生率2%主要发生在晚期病人有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见其他骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性肾脏淀粉样变性体格检查：主要有骶髂关节压痛；随病情进展可见：腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓活动度：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓活动范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓活动度减低。③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别做出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验（下肢”4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。实验室检查活动期ESR增快CRP增高IgA升高HLA-B27无诊断特异性类风湿因子多为阴性，但阳性并不排除AS的诊断。放射学检查典型改变，骶髂关节骨质破坏，及晚期脊柱“竹节样”变1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或１项以上变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化MRI和CT：分辨力高MRI能发现骶髂关节骨髓水肿、骨质破坏，关节强直等结构改变，比CT更早期发现骶髂关节炎；CT的分辨力高于X线。AS脊柱X线摄片所见典型损害正常1侵蚀1硬化1方形变明显韧带骨赘完全骨桥骶髂关节炎的X线分级Ⅱ级:轻度异常,可见局限性侵蚀硬化,但关节间隙正常正常Ⅲ级：明显异常,呈中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下１项或１项以上:侵蚀,硬化,关节间隙增宽或狭窄,或部分强直正常Ⅳ级：严重异常,完全性关节强直正常竹节样脊柱:方形椎+脊柱两侧的骨桥+椎旁韧带和椎前韧带钙化诊断诊断线索：患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉：下腰背发僵和疼痛。鉴别AS引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛：1.背部不适发生在40岁以前；2.缓慢发病；3.症状持续至少3个月；4.背痛伴发晨僵；5.背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。诊断纽约标准，1966年临床标准腰椎在所有方向的活动均受限腰背痛史或现有症状在第4肋间隙水平测量胸廓活动度小于2.5cm骶髂关节X线分级0级正常；Ⅰ级可疑变化；Ⅱ级局限性侵蚀，但关节间隙无变化；Ⅲ级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直；Ⅳ级完全性强直。诊断肯定的强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准可能的强直性脊柱炎双侧3～4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准诊断修订的纽约标准，1984年临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎在额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。鉴别诊断42ASRA男女比例2-3：11：4家族史明显不明显发病年龄13-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率高，前3年关节破坏可达70%治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs2．腰椎间盘突出症：腰部多有损伤史，腰痛伴下肢放射性疼痛，症状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根支配区域感觉及运动障碍。X光片或腰椎CT可协助确诊。3．弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。4．髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。5．其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。AS患者治疗目标缓解症状和体征；恢复功能；防止关节损伤；提高患者生活质量；防止脊柱疾病的并发症。治疗治疗原则目前还没有特效药，但多数病人的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼（如游泳）睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动避免创伤非药物治疗对患者及家属进行疾病知识的教育。劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。站立时尽量保持挺胸、收腹、和双眼平视前方，坐位时保持胸部挺直，睡硬板床，取仰卧位。对疼痛和炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。建议吸烟患者戒烟。药物治疗非甾类抗炎药物（NSAIDs）糖皮质激素抗风湿药物（DMARDs）生物制剂非甾类抗炎药物通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。不能改变疾病的病程环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)注意胃肠、心血管毒副作用糖皮质激素使用的指征：1.病情进展急剧，症状严重，非甾体类抗炎药物无法控制时，可以采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。2.急性葡萄膜炎，需局部激素治疗。3.外周关节持续性滑膜炎，可行激素关节腔内注射。激素的不良反应常见和可逆的副作用：水肿体重增加满月脸焦虑和欣快感易擦伤感染血压升高胃溃疡糖尿病肌肉无力青光眼抗风湿药物柳氮磺氨吡啶（SASP）改善AS患者的外周关节炎效果优于中轴关节对并发眼睛的损害（前色素膜炎）有预防复发和减轻病变的作用用量为每日2.0g,分2-3次口服,用药后4-6周起效,维持1-3年副作用有胃肠道反应，皮疹，血象改变，肝功异常等；对于男性可引起可逆性精子质量的下降甲氨蝶呤对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变效果不理想7.5-15mg,每周1次,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,疗程0.5-3年不等副作用有胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，口腔