14心律失常

常见心律失常概念正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。正常心电图各波段P波：代表心房除极，时间〈0.11秒，电压0.25〈mvQRS波：代表心室除极，时间0.06—0.10秒。T波：代表心室复极波U波：T波后的一个小波P—R间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间，正常值：0.12—0.20秒。Q—T间期：代表心室除极和复极全过程所需的时间。正常〈0.4秒。S—T段：正常时接近等电位线。窦性心率失常窦性心动过速：窦房结自律除极的频率增加，超过正常窦性心律的上限，即成人超过100次/分，儿童则高于相应年龄的正常范围，即称为窦性心动过速。窦性心动过缓：当窦性心律频率低于60次/分时，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐。窦性心率失常窦房结暂停：窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，以致未能激动心房或整个心脏时，称为窦房结暂停。窦性心律不齐：指窦房结不规则地发出激动所引起的心房及心室的节律改变，称之为窦性心律不齐。早搏房早：提前出现一个异常P波，之后的QRS波不变，P-R间期0.12秒,有不完全代偿间歇.房室交界性早搏:提前出现QPS波群,可在之前、中、后出现逆行P波。有完全代偿间歇。室早：提前出现一宽大变形的QRS波，前无P波，QRS波时限0.12秒,T波与主波相反,有完全代偿间歇.阵发性心动过速室上速：三个或三个以上连续室上性早搏，HR150-250次/分.律齐.P波不易分辨,QRS时限正常.室速:三个或三个以上连续室性早搏,HR100-250次/分,QRS波畸形,时限0.12秒,ST-T段改变.尖端扭转型室速尖端扭转型室速（TorsadedePointes，TDP）是一类特殊类型的快速室性心律失常，通常在原发或继发性QT间期延长（LQTS）的基础上发生，临床上常常表现为晕厥和心源性猝死。发作时QRS波形态多变，主波方向沿等电位线向上或向下波动而近似扭转的独特心电图表现，并命名为尖端扭转型室速。房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞PR间期0.2Os，QRS波正常。2．Ⅱ度房室传导阻滞①Ⅰ型:PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波不能下传而其后QRS综合波脱落，形成3:2~5:4房室传导阻滞。②II型:PR间期延长且恒定，每隔2个或数个P波后脱落1个QRS波，形成2:1、3:1或43传导阻滞。3．Ⅲ度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞。P波与QRS波无关，各有其固定的规律，PP间期相等，RR间期相等，RR间期大于PP间期。若QRS波正常，提示阻滞部位在房室束分支以上；若QRS波增宽，提示阻滞部位在房室束分支以下。心室率通常慢而规则，30~50次/min。扑动和颤动心房扑动：①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4:1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导.心房颤动：①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。心室扑动：无正常QRS波，代之以连续快速的大振幅波动。心室颤动：QRS波完全消失，波形、振幅、频率极不规则的波动。病情观察1．心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）连续出现两个以上多源性室性早搏或反复发作的短阵室上性心动过速。（3）室性早搏落在前一搏动的t波之上。（4）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。2．心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。病情观察3．血压如患者血压低于10．6kpa，脉压差小于2．6kpa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。4．阿--斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5．心脏骤停突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。治疗缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及房室传导阻滞等。由于心室率过慢，心脏排出量减低而引起乏力、头晕、黑蒙以至晕厥等症状。1．病因治疗解除迷走神经过高张力、停用致心动过缓的有关药物、纠正电解质失调等。2．增快心率和促进传导①异丙肾上腺素每4小时舌下含5~10mg，预防或治疗房室传导阻滞引起的阿—斯综合征发作。或用0.5mg异丙肾上腺素稀释于5%葡萄糖溶液100ml中连续静脉滴注，控制滴速以使心室率维持在60~70次/min。该药可诱发严重室性异位心律，在点滴过程中应密切观察心电图变化。②阿托品0.5~1mg肌肉或静脉注射。③碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）有改善心肌细胞应激性，促进传导系统、心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血梆或伴酸中毒时。④人工心脏起搏治疗。治疗室上性心动过速1．病因治疗。2．兴奋迷走神经（1）机械刺激：乏氏动作（深吸气后，用力作呼气运动）；剌激咽喉引起恶心或呕吐；按摩颈动脉窦；压迫眼球。（2）兴奋迷走神经的药物：如新斯的明0.5~1mg皮下或肌肉注射。有器质性心脏病或支气管哮喘者慎用。常有腹痛、肠鸣音亢进等不良反应。（3）升压药物：通过血压升高而兴奋迷走神经。用药时必须测血压、听心率，以收缩压增高至160~180mmHg为度，一旦心动过速停止，即停止用药。有器质性心脏病或高血压的患者不宜应用。治疗抗心律失常药物（1）洋地黄制剂：有器质性心脏病的患者，宜首先选用西地兰0.4~0.6mg，加于50%葡萄糖溶液20~40ml内静注，2小时后仍无效可再注射0.2~0.4mg，24小时总量不大于1.2mg。（2）异搏停：5~10mg稀释后静注。(室上速QRS宽波，左心衰，低血压时禁用)（3）苯妥英锅和饵盐：对洋地黄毒性反应引起的阵发性室上性心动过速有效，苯妥英纳100~250mg稀释于注射用水20ml中静脉注射，心电图密切观察。4．同步直流电复律，药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，但不宜用于洋地黄中毒患者。——房扑：50J,100J,200J,300J,360J——室上速：50J,100J,200J,300J,360J——房颤：100J,200J,300J,360J治疗阵发性室性心动过速应作紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用药物治疗的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应同时给予升压药物，并给予必要的病因治疗。