保肝药的合理选用

1保肝药的合理选用高颖2012.8.23文献汇报2肝脏解剖结构重1.2-1.6kg，约占成人体重的1/50。3肝脏的功能代谢功能(1)糖代谢(2)脂类代谢(3)蛋白质代谢(4)维生素代谢(5)激素代谢生物转化功能分泌与排泄功能·保持血糖浓度恒定·氧化葡萄糖产生能量·有助于脂类的消化、吸收·脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所·合成脂蛋白的主要场所·胆固醇代谢的主要器官合成90％以上的蛋白质、全部清蛋白、部分球蛋白、多种凝血因子·脂溶性维生素的吸收·激素的灭活4肝脏的功能代谢功能(1)糖代谢(2)脂类代谢(3)蛋白质代谢(4)维生素代谢(5)激素代谢生物转化功能分泌与排泄功能通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。分泌胆汁排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。5肝功能不全的临床表现代谢障碍：低血糖、低蛋白血症(肝合成糖原、白蛋白)水电解质代谢紊乱：腹水(门脉高压，低蛋白血症)、低钾、钠血症胆汁分泌和排泄障碍：黄疸，消化不良凝血功能障碍(肝合成绝大部分凝血因子)：出血倾向，诱发DIC生物转化功能障碍：药代、解毒激素灭活减弱：肝掌，蜘蛛痣(雌激素灭活减少）6肝脏疾病常见的原因致病因素举例生物性因素病毒、细菌、寄生虫等化学性因素工业毒物、抗生素、药物慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等7各种病因机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍肝脏细胞严重损害肝功能不全的晚期称肝功能衰竭肝功能不全8肝功能的评价方法生化检查组合肝功能指标的半定量分级方法影像学检查但由于肝脏的生理功能复杂，尚无评价肝功能的特异性或统一的指标。9生化检查反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤反映肝脏分泌和排泄功能反映肝脏合成贮备功能CHE、PT陈丽萍,陈海英,郑红,等.门诊化验报告解读.北京:科学技术文献出版社,2008:11-168.10国际通用的采用生化指标进行肝功能不全分级和肝功能损害分型标准朱珠,曹运莉,孙钢.肝功能不全分级方法概述.中国药师,2012,15(3):418-420正常值上限11组合肝功能指标的半定量分级方法Child-Turcotte评分Child-Pugh评分Mayo评分MELD评分朱珠,曹运莉,孙钢.肝功能不全分级方法概述.中国药师,2012,15(3):418-420肝功能不全药动学实验的肝功能分级评估慢性肝病的预后（主要是肝硬化）评估肝储备功能Child-Pugh评分12Child-Pugh分级法评估参数评分1分2分3分脑病分级01-23-4（根据症状及脑电图分为0-4共5级）腹水无轻度中重度总胆红素(μmol/L)＜3434-5151白蛋白(g/L)≥3528-35≤28凝血酶原时间延长(s)1-34-66总分5-67-9≥10严重程度轻中重陆再英,钟南山.内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2010:44913保肝药物的分类促进肝细胞修复类保肝药解毒类保肝药利胆类保肝药423降酶类保肝药5生物制剂及中药类保肝药6抗炎类保肝药114抗炎类保肝药——甘草酸制剂目前应用最多的保肝药物。从中药甘草中提取的，有效成分有18α、18β2种异构体。α体的抗炎、激素样作用强于β体。第一代为甘草甜素(现已不用)；第二代为复方甘草酸苷，为β体甘草酸单铵盐类；第三代为以α体为主的α、β体混合制剂，以甘草酸二铵为代表；第四代为纯α体制剂，以异甘草酸镁为代表制剂。李蕴铷,王文冰,张黎颖,等.甘草酸类药物治疗自身免疫性肝炎疗效分析[J].临床肝胆病杂志,2007,23(2):117-118.15抗炎类保肝药——甘草酸制剂具有强大的抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用，有激素样作用而无明显激素样不良反应，且有良好的利胆作用，广泛地应用于各型肝炎的治疗。另外，近年的研究表明，甘草酸制剂除抗炎作用外，还具有抗纤维化、增强细胞免疫、抗过敏作用。它还可用于肝脏之外的抗纤维化、调节免疫、抗过敏治疗。16抗炎类保肝药——甘草酸制剂使用注意事项肝功能好转后应逐渐减量；合并高血压的患者应慎用；复方甘草甜素在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量。17甘草酸二铵——药理作用对复合致病因子引起的慢性肝损害，可提高存活率及改善肝功能。在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似，可阻碍可的松和醛固酮的灭活，从而发挥类固醇样作用，但无皮质激素的不良反应。能明显抑制肝组织中花生四烯酸代谢产物、白三烯酸和前列腺素E2，并呈剂量依赖性。具有刺激单核-吞噬细胞系统功能、诱生γ干扰素，增强自然杀伤细胞活性和抑制钙离子内流的作用，但其抗病毒作用尚待进一步研究。18甘草酸二铵——临床应用用于伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高的慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎。19甘草酸二铵——不良反应严重者可出现休克、假性醛固酮增多症(低钾血症、高钠血症和高血压)等不良反应，少数患者可出现以下不良反应，一般症状较轻，无需停药。1.消化系统可出现纳差、恶心、呕吐、腹胀及食欲增加等。2.心脑血管系统可出现头痛、头晕、胸闷、心悸和血压增高等。3.其他可出现皮肤瘙痒、尊麻疹、口干和水肿等。治疗中如出现皮疹、高血压、血钠滞留、低血钾等情况，应减量或停药。20甘草酸二铵——注意事项禁忌证：(1)严重低钾血症患者；(2)高钠血症患者；(3)高血压患者；(4)心功能衰竭者；(5)肾衰竭者；(6)孕妇；(7)哺乳期妇女。高龄患者的低钾血症等不良反应发生率较高，应慎重用药。治疗过程中应定期检测血压及血清钾、钠浓度。与利尿药合用时，其利尿作用可增强本药的排钾作用，导致血清钾下降。21甘草酸二铵——用法与用量口服给药一次150mg,一日3次。静脉滴注一次150mg，一日1次。用10%葡萄糖注射液250mL稀释后缓慢滴注。22促进肝细胞修复类保肝药提供肝细胞结构原料卵磷脂，促进肝细胞膜修复的药物；——多烯磷脂酰胆碱提供肝脏代谢物质，维持肝脏正常功能，保持代谢所需各种酶的正常活性的药物；——水溶性维生素，辅酶A23多烯磷脂酰胆碱——成分以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成主要成分为“必需”磷脂包括天然胆碱磷酸二甘油酯、不饱和脂肪酸(主要为70%的亚油酸及部分亚麻酸和油酸)24多烯磷脂酰胆碱——药理作用使受损的肝功能和酶活力恢复正常；调节肝脏的能量平衡；促进肝组织再生；将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式；稳定胆汁。25多烯磷脂酰胆碱——临床应用脂肪肝、肝硬化、急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎。26多烯磷脂酰胆碱——不良反应增加口服剂量时偶可引起胃肠不适、腹泻等。极少数患者可对本药注射液中的苯甲醇发生过敏反应。27多烯磷脂酰胆碱——注意事项禁忌证：(1)对本药任一成分过敏者。(2)新生儿和早产儿禁用本药注射液。胶囊剂应于餐后用大量液体整粒送服。静脉滴注时，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)，严禁用电解质溶液(如0.9%氯化钠溶液，林格液等)稀释。建议用患者自身的血液按1:1的比例稀释。如患者少服用一次剂量，可在下次服药时补服；如少服一日剂量，则无须补服.视病情的严重程度疗程可高达1年。28多烯磷脂酰胆碱——用法与用量口服给药初始剂量:开始时一次0.6g,一日3次;一日剂量不超过1.8g。维持剂量:一次0.3g,一日3次。静脉给药一般一日缓慢滴注0.25-0.5g,严重病例一日注射0.5-1g。重症肝炎患者可酌情增加剂量。29水溶性维生素，辅酶A促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性，主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。酯溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，一般不用。另外，维生素C还具有抗氧化作用，可以清除体内自由基，减轻细胞损伤。30解毒类保肝药为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水的化合物，并通过尿和胆汁排泄出体外，从而减轻有害因素对肝脏的持续损害。31解毒类保肝药还原型谷胱甘肽硫普罗宁葡醛内酯32还原型谷胱甘肽——药理作用从多方面保护肝细胞。参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可以减轻组织损伤，促进修复。保护肝脏的合成，有解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。马立新,李炳庆,张学军,等.还原型谷胱甘肽治疗酒精性肝病的研究[J].临床荟萃,2007,22(16):1197-1198.33还原型谷胱甘肽——临床应用用于保护肝脏。本药可抑止脂肪肝的形成，对于酒精中毒性肝炎、药物中毒性肝炎、慢性活动型病毒性肝炎(乙型、丙型)及感染性肝病等多种肝脏疾病亦有改善症状、体征和恢复肝功能的作用。用于接受放射治疗及化疗的患者。用于治疗低氧血症。如急性贫血、成人呼吸窘迫综合征、败血症等。用于有机磷、胺基或硝基化合物、一氧化碳、重金属及有机溶剂等中毒的辅助治疗.用于防止皮肤色素沉着。用于治疗因乙酰胆碱与胆碱酯酶不平衡所致的过敏症状。本药滴眼液可用于早期老年性白内障，还可用于角膜溃疡角膜上皮剥离、角膜炎等。34还原型谷胱甘肽——不良反应主要为皮肤、黏膜及附属器发红、瘙痒、出疹等过敏反应，其次为消化系统症状，如恶心、呕吐等，注射局部可有轻度疼痛。少数患者使用本药滴眼剂后可能出现疹痒感、刺激感、眼部充血、一过性视物模糊等症状，停药后即消失。35还原型谷胱甘肽——相互作用不宜与磺胺类，四环素类药合用。可减轻丝裂霉素的毒副作用。与维生素B12,甲萘醌、泛酸钙、乳清酸及抗组胺制剂呈配伍禁忌。36还原型谷胱甘肽——用法与用量静脉给药将1.5g/m2本药溶解于100ml生理盐水中静脉滴注，病情好转后每日肌内注射300-600mg维持。肌内注射一日肌内注射300mg或600mg，一般30日为一疗程。口服给药一次50-100mg,一日1-3次。37硫普罗宁——药理作用保护肝脏组织及细胞：①修复多种类型的肝损害。②保护肝线粒体结构，改善肝功能。③促进肝细胞再生。④清除自由基。对重金属和药物的解毒作用:保护酶的活性，从而增强肝脏的解毒功能。防治放、化疗引起的外周血白细胞减少。防治老年性早起白内障。38硫普罗宁——临床应用改善各类急、慢性肝炎患者的肝功能。脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗及重金属的解毒。减少放疗、化疗的毒副反应，并可预防放疗、化疗所致的外周白细胞减少。对老年性早期白内障和玻璃体浑浊有较好的疗效。39硫普罗宁——不良反应1.心血管系统可见头晕、心慌、胸闷等症状。2.代谢/内分泌系统可见颌下腺腮腺肿大。3.呼吸系统可出现喉水肿、呼吸困难等症状。4.泌尿生殖系统长期、大量服用本药罕见蛋白尿或肾病综合征。5.免疫系统罕见胰岛素性自体免疫综合征。6.胃肠道调有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、胆泻等胃肠道反应，罕见味觉异常。7.过敏反应偶有皮肤痉痒、皮疹、皮肤发红等，还可能引起过敏性休克，严重者可导致死亡。8.其他可见疲劳感、手足麻木、发热、寒战。40硫普罗宁——注意事项特别警示使用本药可能出现过敏性休克，严重者可导致死亡。禁忌证(1)对本药有过敏史者。(2)重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症的肝病患者。((3)肾功能不全合并糖尿病者。(4)孕妇。(5)哺乳妇女。(6)儿童。(7)急性重症铅、汞中毒患者。(8))既往使用本药时发生过粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、血小板减少或其他严重不良反应者(国外资料)。慎用(1)老年患者。(2)有哮喘病史的患者。(3)既往曾使用过青霉胺或使用青霉胺时发生过严重不良反应的患者