临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护

1临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护韩强王来成徐州医学院附属医院药剂科，江苏徐州221002摘要目的：探讨我院临床药师参与临床药物治疗、药学监护的方法。方法：通过参与1例急性冠脉综合征患者的药物治疗和药学监护过程，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出合理化用药建议。结果与结论：药师通过参与临床医疗质量查房，能充分发挥专业优势，发现临床药物治疗中存在的问题及时进行干预，减少或避免药物不良反应的发生，发挥临床药师在促进合理用药中的作用。关键词急性冠脉综合症；临床药师；药学监护急性冠脉综合症(ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导致的心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（也称为梗前心绞痛，恶化性心绞痛，静息性心绞痛）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmycocaidialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）[1]。ACS的治疗比较复杂、联合用药普遍，为了提高ACS的诊治水平，降低ACS病死率，2007年欧洲心脏病协会制定了《急性冠脉综合征治疗指南》来规范治疗。为保证患者合理使用药物，临床药师参与ACS的治疗中,对患者实施全程的药学监护成为临床药学工作的重要内容。笔者对治疗用药进行分析讨论，提出了药学监护措施及健康、用药教育计划。1病例资料患者，男性，44岁。因反复胸痛3天，加重8小时入院，患者半年前体检时发现血压偏高，最高达150/100mmHg，但无头晕、头痛，未予重视及治疗，3天前开始于快走100米左右感胸骨后压榨性疼痛，无其他部位放射痛，停下休息后数分钟缓解，共发作5次，未予重视及治疗。8小时前劳累后再发胸痛，部位、性质同前，持续2小时不缓解，遂就诊于本院急诊。急诊心电图示：Ⅲ、avFST段轻度上抬V4-V6T波低平。急诊实验室检查：血常规：白细胞11.8×109·L-1，中性粒细胞84.0%，血小板207×109·L-1；心肌酶学:：肌酸激酶420.7U·L-1，肌酸激酶同工酶54.8U·L-1，肌钙蛋白1.77ng·mL-1，肌红蛋白813.8ng·mL-1，乳酸脱氢酶88U·L-1；肝功能：谷丙转氨酶44.9U·L-1，谷草转氨酶79.6U·L-1；肾功能：血尿素氮5.37mmol·L-1，肌酐71.1μmol·L-1；血脂：总胆固醇5.92mmol·L-1，低密度脂蛋白4.77mmol·L-1，甘油三酯1.8mmol·L-1；凝血功能、电解质正常。入院体查：T36℃，P78次·min-1，R20次·min-1，BP130/90mmHg。神清，气平，营养良好，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界不大，心率782次·min-1，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。患者母亲、祖父有高血压史，本人否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，无药物依赖史。入院诊断：冠心病，急性冠脉综合征，高血压病。2病程进展及用药情况2.1病情评估该患者44岁，男性，既往有高血压病史，有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，心电图示Ⅲ、avFST段轻度上抬V4-V6T波低平，提示目前有新的冠脉病变。入院前三天已发作5次心绞痛，8小时前劳累后再发胸痛，持续2小时不缓解，提示冠脉病变严重，病情危急，若不能尽快缓解急性心肌缺血，极可能发展为大面积心肌梗死导致死亡。入院后，临床医师给出的治疗原则是：抗凝、抗血小板，改善肌缺血，调脂、控制血压及对症支持治疗，必要时急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。2.2治疗过程及病程监护第1天：完善各项检查，根据2007年欧洲《急性冠脉综合征治疗指南》结合患者病史、查体、辅助检查临床药师与临床医师共同商讨设计药物治疗方案:(1)嘱患者卧床休息，予以持续氧气吸入(2～3L·min-1)、床旁心电监护(2)抗凝、抗血小板:低分子肝素5000U，皮下注射，每12小时1次；阿司匹林0.3g/次，每日1次；氯吡格雷300mg/次，每日1次。(3)扩冠：硝酸甘油注射液10mg，加入0.9%氯化钠注射液250ml中，以10d·min-1(约20μg·min-1)起始剂量静脉滴注，以后根据血压动态调整滴速分；单硝酸异山梨醇酯20mg/次，每日2次；(4)调脂稳定斑块：氟伐他汀40mg/次，每晚1次；(5)控制血压:贝那普利10mg/次，每日1次。病程中患者无皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血，肉眼血尿、黑便或牙龈出血等抗凝抗血小板药物引起的不良反应。第2天，患者自述胸痛、胸闷症状缓解，食纳可，夜眠差，心率78次/分，血压120//75mmHg，药师建议阿士匹林、氯吡格雷改为常用量（阿司匹林每日100mg，氯吡格雷每日75mg）同时建议使用美托洛尔12.5mg/次，每日2次，针对患者睡眠差的情况，药师询问既往未有此现象，考虑为环境因素的影响所导致，建议给予安定5mg每晚1次口服，医师采纳。第3天：患者胸痛、胸闷症状明显改善，复查心肌酶示：AST、CK、CK-MB已恢复正常，连续动态心电图有动态演变，T波倒置逐渐加深，目前密切观察患者病情发展情况，综合评估患者病情，待情况稳定时，可考虑行CAG+PCI术改善冠脉血流，并嘱患者大便不要过度用力，卧床休息。第6天:治疗同前，明日拟行CAG+PCI术，根据2007年欧洲《急性冠脉综合征治疗指南》今日氯吡格雷、阿司匹林给予负荷量各300mg，5%葡萄糖注射液250ml＋头孢替安3.0g，静脉滴注，术前半小时，监测血压、血常规、大小便隐血。3第7天:患者在局麻下行PTCA术，术中见多支多处病变严重，难以行PCI术，术后患者稍有不适，感头晕，测血压145/102mmHg，临床药师与临床医师商讨后决定予以硝酸甘油10mg加液滴注，血压降至113/80mmHg，心率:70次·min-1，律齐，生命体征尚平稳，阿司匹林、氯吡格雷改为常规用量，切口无渗血，足背动脉搏动可。第8天:患者胸痛、胸闷症状消失，血压控制稳定，血流动力学稳定，临床药师考虑患者需转入外科手术治疗，建议停用氯吡格雷，医师采纳。第9天：患者无不适主诉，查体：神情，精神可，皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点、紫斑等。BP：120/70mmHg，心率68次·min-1，律齐，两肺呼吸音清，双下肢不肿，伤口愈合良好，转入胸外科继续治疗。2.3治疗中临床药师的干预首日治疗方案中临床医师予以曲美他嗪20mg/次，每日3次，临床药师查阅资料后建议最好不用，因为此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗，也不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。临床药师建议可用美托洛尔12.5mg/次，每日2次，在ACS的患者，β受体阻滞剂的主要益处是由于阻断β1受体降低心脏功能和心肌需氧，减慢心率的益处表现在不仅可以降低MVO2，还可以延长舒张间期和舒张压力时间，MERIT-HF临床试验证实美托洛尔使心血管病病死率降低了38%，猝死率降低了42%。如果没有禁忌症，在就诊后24小时就应当开始口服β受体阻滞剂。急诊入院时医师予以5%葡萄糖注射液500ml+左卡尼汀2.0g+长春西汀30mg，静脉滴注，每日1次。临床药师查阅文献及药品说明书后建议长春西汀主要为脑血管扩张药，左卡尼汀主要用于慢性肾衰长期血透病人因肉碱缺乏产生的一系列并发症状，患者适应症不强，而且缺乏ACS患者治疗依据，建议停用。患者多支多处病变，且患者血流动力学稳定，临床药师考虑患者需转入外科手术治疗，氯吡格雷需在1周前停用方可减少手术出血风险，建议停用氯吡格雷，低分子肝素药物半衰期短，可在手术前3天左右停用，目前为减少患者恶性心血管事件发生可继续使用，以上建议临床医师均采纳。3药学监护临床药师与患者进行首次交流，通过询问患者的现病史、既往病史、药物过敏史和用药史，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定初步药学监护计划。重点监护抗血小板、抗凝药物、β受体阻断药、他汀类等药物的品种选择、剂型、剂量、给药途径、给药时间、潜在的药物相互作用以及可能的药物不良反应[2]。具体监护计划见表14表1患者的药学监护计划监护要点监护措施监护结果疾病宣教ACS药物治疗应长期系统，切忌断断续续，给患者及家属患者及家属表示能够理解并接受耐心讲解原因、利弊。阿司匹林、氯吡格雷、三者合用出血发生率增加，主要是胃肠道出血和血管穿PT-sec：13.6、16.2、15.9，PLT：162、低分子肝素刺处出血增加，再加用低分子肝素出血倾向大大增加。213（109·L-1）检测结果基本正常，无治疗中患者未出现皮下、黏膜、牙龈出血等症状，也无隐匿性出血。美托洛尔、贝那普利、三药合用应定期检测血压、肾功能、血钾。血压控制在120~150/75~102mmHg，单硝酸异山梨醇酯肌酐106μmol·L-1、尿素5.98μmol·L-1尿酸417μmol·L-1、K+3.6mmol·L-1。结果均在正常范围。氟伐他汀的服用时指导病人在睡前服用，也可以与晚餐同服，以利吸收。患者掌握机及可能会出现横纹观察病人有无肌肉酸痛、肌无力发生，若发生应与医生治疗中患者未出现肌酸、肌痛、肌无力肌溶解症、血清氨基联系，同时监测肌酸激酶（CK），若CK值超过正常上限症状，出院监测指标：CK36.0U·L-1、转移酶显著升高10倍以上或持续升高，应减量或停用氟伐他汀。ALT39.0U·L-1、AST20.0U·L-1、GGT33监测肝功，治疗期间如氨基转移酶超出正常高限3倍U·L-1均不影响正常药物治疗。以上或持续升高，也应减量或停用氟伐他汀。4健康及用药教育4.1改变生活方式出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，且适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。长期坚持ABCDE方案治疗，所谓的ABCDE方案(A，阿司匹林，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，β受体阻滞剂和控制血压；C，降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。4.2用药依从性教育患者按时、规律服药，达到有效、平稳控制血压的要求，提高患者用药依从性。4.3出院用药教育口服他汀类降脂药期间，注意定期（6周、12周）复查肝功能、肌酶；服用抗血小板药物期间，注意胃肠道反应及出血表现，注意黏膜出血情况，有情况及时就诊，定期随访血常规、凝血功能，注意抗血小板药物的副作用。服用贝那普利期间注意随访肾功能、血压；服用美托洛尔注意心率变化，注意休息，避免过渡劳累，低脂低盐饮食。55讨论通过药学监护和药学教育可以提高患者对ACS，高血压，急性心肌梗死的认识和自身预防疾病的能力，更好的配合治疗和加强防范措施，维持病情稳定，提高生活质量。针对ACS、高血压、急性心肌梗死患者主要监护内容包括：⑴教育与督促患者，注意生活方式及饮食习惯，宜低盐低脂饮食；⑵使患者了解ACS、心肌梗死的危险程度，简单的病理生理与临床知识；⑶掌握他汀类药物的服用方法及时间，服药期间要定期复查的医学检查；⑷掌握氯吡格雷、阿司匹林的副作用及注意事项和服药时间；⑸掌握贝那普利的服用注意事项及定期监测肾功能、血压等；⑹教育患者及其家人按时服药，提高患者的用药依从性。在整个治疗过程中也出现过用药不当之处，临床药师及时干预，并提出合理的用药建议，临床医师均予以采纳。对患者住院期间用药的全过程进行了药学监护，让药物最大限度发挥作用，减少不合理用药，减少不良反应。我院临床药师在实践中直接监护患者，注重患者的用药指导及药物不良反应的预防和干预，全程参与医师用药方案制定及护士药物配置的指导。将自身定位于患者用药的指导者、医嘱制定的参与者、个体化给药治疗的推行者、问题医嘱的监督者、药物不良反应的报告者及药学知识的普及者，初步摸索出了目前药师下临床的一种较为可行的工作模式。参考文献