临床药师对肺栓塞患者的药学监护

1/6临床药师对肺栓塞患者的药学监护王来成，韩强，吕冬梅（徐州医学院附属医院药剂科江苏徐州221002）摘要目的：通过临床药师对患者实施药学监护，保障肺栓塞患者用药的安全有效。方法：临床药师对1例肺栓塞患者进行密切的观察与随访，制订相应的药学监护措施，针对性提出用药建议。结果：通过药学监护，明显提高了肺栓塞患者用药的安全性、有效性，尽量避免了不良反应事件的发生。结论：临床药师积极开展药学监护，协同临床优化给药方案，有利于患者的用药安全与有效。关键词肺栓塞；临床药师；药学监护[中图分类号]R95；R563.5[文献标志码]B[文章编号]PharmaceuticalCareofClinicalPharmacistforthePatientswithPulmonaryEmbolismWANGLai-Cheng,HANQiang,LVDong-Mei（DepartmentofPharmacy;AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,221002,China）[Abstract]Objective:Toensurethesafetyandefficiencyinpulmonaryembolismpatientstakingdrugsbypharmaceuticalcareofclinicalpharmacist.Methods:Theclinicalpharmacistcarriedonthecloseobservationandtherevisittoapulmonaryembolismpatientwithpharmaceuticalcaremeasureandputtingforwardthemedicationproposal.Results:Throughthepharmaceuticalcaretoobviouslyenhancethesecurityandvalidityofthepulmonaryembolismpatienttakingdrugs,andavoidetheevenofrespondingadversedrug.Conclusion:Theclinicalpharmacistdevelopedthepharmaceuticalcare，withthecoordinationofclinicaloptimizationgivingthemedicineplanforadvantageousthesafetyandefficiencyinPulmonaryembolismpatientstakingdrugs.[Keywords]pulmonaryembolism;clinicalpharmacists;pharmaceuticalcare肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒和羊水等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞受累部位分布广泛，各级肺动脉皆可波及，病变分布不均，其中以左/右肺动脉，肺叶动脉，肺段动脉受累居多，亚段肺动脉次之，肺动脉干最少。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，通常所指的肺栓塞即为肺血栓栓塞2/6症。肺血栓栓塞症血栓主要来源于深静脉血栓形成，是深静脉血栓的并发症。PTE和深静脉血栓同属于静脉血栓栓塞症，是静脉血栓栓塞症的两种类别[1]。1病例资料某患者，男性，68岁，因“反复头晕30年，突发气喘1周”于2010年2月15日入院，患者30年前开始时常出现持续性头部疼痛，多次就诊测血压均高于正常，血压（BP）最高140/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，不规则服用北京降压0号，近2周服用“非洛地平、倍他乐克”10d前右踝部感染（具体不详），使用抗生素治疗。1周前无诱因下突发气喘，轻微活动即明显气喘，无胸痛、咯血，无咳嗽、咳痰、盗汗，无畏寒、发热，稍乏力。3d前至本院就诊予“低分子肝素”等应用，气喘稍减轻，今至门诊复诊拟“高血压病、肺动脉栓塞”收入院。入院后患者情绪平稳，二便正常，饮食正常，近半年喜长时间静坐看电视。既往有肺结核病史2年，正规服用抗结核药物2年，1月前停用。否认吸烟、饮酒，否认糖尿病、肝炎、急慢性出血、慢性支气管炎及哮喘病史。其父亲死于肺结核、母亲死于脑血栓形成，家族中无其他遗传病史。查体：体质量指数（BMI）30.0，呼吸频率（R）20次·min-1，脉率（P）78次·min-1，血压120/70mmHg，神清，气平，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无抵抗，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音清，左中下肺、右肺底少许湿啰音，桶状胸，心界稍大，律齐，A2=P2，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：入院前胸部CT示右肺内散在斑片状、小片状密度增高影（考虑炎症）；心脏彩超示左房增大，右房右室稍大，肺动脉高压（中度）；心电图示：窦性心律，Ⅲ导联由12/2Qr型变为rS型。入院诊断：肺栓塞、高血压病Ⅱ级（高危）、左室舒张功能不全、肺部感染、陈旧性肺结核。2主要治疗经过和临床药学监护2.1病情评估该患者为老年男性，平时喜静坐，发病前有下肢感染史，既往有高血压病史，入院前患者自觉气喘加重，轻微活动即明显气喘，查体左中下肺湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿，心脏彩超示左房增大，右房右室稍大，肺动脉高压（中度），突然发病时心电图Ⅲ导联Q波。提示目前患者心脏扩大，肺动脉高压，肺栓塞可能性较大，病情危急，若不尽快治疗，极可能发展为栓塞死亡。由于目前血流动力学稳定，暂给予绝对卧床，密切监测生命体征、血气及心电、吸氧、抗凝、抗血小板、降压、维持循环等对症支持治疗，应用抗生素预防和控制感染。同时进一步完善各相关检查，明确诊断。视疾病情况进展，必要时予以溶栓、介入或手术治疗。2.2药物治疗经过临床医师、药师根据肺栓塞治疗原则，结合患者病史、查体、辅助检查共同商讨制订治疗方案，临床药师提出用药建议和药学监护计划。患者首日治疗方案：①抗凝：皮3/6下注射低分子肝素钠4000iu·次-1，q12h；②降压：非洛地平缓释片5mg·次-1，qd，口服。美托洛尔25mg·次-1，bid，口服；③抗血小板：阿司匹林100mg·次-1，qn，口服；④改善微循环：5%葡萄糖注射液100ml+前列地尔注射液10μg，静脉滴注，每qd；⑤抗感染：5%葡萄糖注射液+头孢西丁钠4.0g，静脉滴注，qd。d2临床药师患者生化检查空腹血糖6.29mmol·L-1，据患者自诉既往测过几次空腹血糖，测量值均稍高于正常值，临床药师提议5%葡萄糖注射液最好改用0.9%氯化钠注射液或木糖醇注射液，同时考虑到患者发病前有下肢感染史，目前血压120/80mmHg建议停用钙离子拮抗剂非洛地平缓释片密切检测血压，医师采纳。患者住院d3，活动时气喘明显减轻，胸部CTA示符合肺动脉栓塞CT表现，D-二聚体2.20μg·ml-1，肺栓塞诊断明确，双下肢彩超血流通畅，未发现血栓，继续抗凝治疗。d6患者患者已无活动气喘症状，临床药师考虑患者肺栓塞诊断明确，且目前低分子肝素钠已用6d，建议开始使用华法林抗凝治疗，根据患者目前国际标准化比率(intermationalnomalisedratio，INR)值为1.07，华法林用量可先从2.5mg·天-1开始使用，3d后复查INR值后再调整华法林用量，临床医师采纳。患者入院d9患者双肺呼吸音清，抗生素已应用9d，与医师商讨后停用头孢西丁。患者入院d10复查INR1.62，予以停用低分子肝素钠，同时考虑华法林与低分子肝素叠加应用已4d，建议华法林加量至3.75mg·日-1。患者用药d13，活动后已无明显气喘，双肺呼吸音清，双下肢水肿完全消失，血压120/70mmHg，INR值2.10，生命体征平稳，予以出院。2.3用药建议及药学监护2.3.1用药建议根据患者发病前有下肢感染史，既往有高血压病史，首日治疗方案中降压药非洛地平的常见不良反应是是外周水肿，且目前患者血压120/80mmHg已在正常血压范围内，临床药师建议停用非洛地平，保留美托洛尔降压治疗密切监测血压，若血压再度升高，可酌情加用利尿剂。治疗中患者生化检查空腹血糖6.29mmol·L-1，患者诉既往测过几次空腹血糖，测量值均稍高于正常值，临床药师考虑患者糖尿病可能性较大，应复查血糖及糖化血红蛋白明确诊断，在未确诊前建议5%葡萄糖注射液最好改用0.9%氯化钠注射液或木糖醇注射液。由于华法林滞后的抗凝酶效应，低分子肝素与华法林抗凝至少应重叠4～5d，直至INR达到2.0～3.0方可停用肝素，治疗无须负荷剂量，疗程则应个体化。患者胸部CT示肺部感染，根据肺部感染常见细菌临床药师推荐使用第二代头孢菌素头孢西丁，头孢西丁对临床常见革兰氏阳性、阴性需氧及厌氧致病菌高度敏感，以上用药建议临床医师均采纳。2.3.2药学监护通常肺栓塞恶化死亡多在发病的8d(2h～20d)之内，发病时间超过14d(1～62d)以上的患者多能存活，因此，在起病最初的1周内得到及时诊断和有效治疗对预后是非常关键的。有效的治疗包括抗凝和溶栓治疗，对降低病死率是非常重要的，长期抗凝也会明显降低远期病死率[2]。在临床治疗工作中，针对肺栓塞患者，临床药师应熟悉疾病发病4/6原因、用药目的、方法，熟悉所用药物的药理作用、副作用、配伍禁忌、常用剂量及不良反应，与临床医师密切合作，正确给药，才能达到良效。在该患者的治疗过程中，药师对药物治疗全过程进行药学监护。在针对该患者具体监护计划，见表1。表1患者的药学监护计划监护要点监护措施监护结果疾病宣教肺栓塞患者药物治疗应预防为先，抗凝治疗切忌断断续续，给患者及家属耐心讲解患者及家原因及抗凝治疗的利弊。属表示能够理解并接受。华法林、低分三者合用有导致各种出血倾向的发生，用药治疗期间还应患者住院期间腹部皮下注射低分子肝素、阿司严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等。子肝素出现局部淤血，出现淤斑匹林应注意随访检查：凝血功能、血常规、大小便隐血。禁忌热敷，指导护士及患者家属饮食注意：华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳给予理疗或用力在注射处按揉，定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子。经正确处理后瘀斑消退。五次复查凝血功能PT-sec分别为13.0、12.3、15.0、14.7、15.6INR值分别为：0.97、1.07、1.622.10，血常规及大小便隐血均正常，符合治疗需要，无停药指征。前列地尔偶尔见休克，要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，采取适当的措施。患者未出现此不良反应。美托洛尔监测凝血压、心率、心律。患者血压一直在110~140/70~90mmHg范围，心率在70次~90次·min-1，窦性心律。在全程实施药学监护的过程中，临床医师由于临床医疗工作繁忙，对患者的用药不可能做到深入细致的解释工作，临床药师正好可以填补这方面的空缺。药师利用所掌握的药学知识，对药物的药动学及影响药物在体内代谢的因素加以综合分析及研究，提出合理化建议，制定个体化监护方案，指导患者合理用药减轻药物产生不良反应几率及提高药物疗效，提高了治疗效果并改善了患者的生活质量。2.4患者健康用药教育生活方式的改善，可预防肺栓塞的发生、发展，减少再住院率和病死率。肺栓塞预防主要针对三个因素：静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。①运动和呼吸锻炼：临床药师教育患者进行下肢运动来激活腓肠肌泵；呼吸锻炼有助于静脉回流；并注意观察静脉血栓的情况，特别是下肢深静脉血栓形成的症状和体征。患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，特别是双下肢不对称性肿胀应引起重视。②穿抗血栓长袜：抗血栓长袜对血流提供持续性刺激，防止静5/6脉扩张，并且刺激内皮纤溶活性。③出院后若长途旅行尽可