临床药物治疗学

2019/8/191临床药物治疗学CLINICALPHARMACOTHERAPEUTICS徐州医学院药学院吴云明Tel:1306-3510-767Email:[e-mail]2019/8/192第一篇总论第一章绪论2019/8/193临床药物治疗学简介临床药物治疗学是一门以人体为对象，研究药物在人体作用规律和人体与药物之间相互作用过程的新兴学科介绍与药物治疗相关的基本概念和基础理论分析生理状态、疾病及遗传特征等对药物作用的影响探索药物相互作用、不良反应和药源性疾病的发生规律重点讨论疾病状态下如何选择药物、如何使用药物，强调疗效评价及用药注意事项2019/8/194临床药物治疗学的教学目标(1)在掌握病因、发病机制和药物作用机制的基础上，依据病人的病理、生理、心理及遗传特征，运用循证医(药)学的科学思维方法，正确地选择和使用药物对患特定患者，制定合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果和最低的治疗风险，为将来的药学服务打下基础2019/8/195通过教学过程，学会辩证思维，提高实践能力，培养主动获取知识和交流沟通的能力不仅学习新识，更要学会提出问题和独立思考，获得终身自学的能力临床药物治疗学的教学目标(2)2019/8/1961.合理用药与药物治疗评价2.药物不良反应与药源性疾病3.药物相互作用与疾病对临床用药的影响4.遗传药理学和时间治疗学5.特殊人群用药6.化疗药物治疗评价7.疼痛的药物治疗评价8.急性中毒的药物治疗9.常见疾病的药物治疗评价主要授课内容2019/8/1971.预习相关内容2.学习分析方法3.查阅文献资料4.独立思考与团队合作5.参与课堂讨论临床药物治疗学与学习方法2019/8/198SUCCESSisequaltoBRIGHTNESSplusDILIGENCEMETHODPLANSKILL2019/8/199HowtogetSUCCESSinthiscourseBeforethelecturepreparationInthelectureanalysispostilAffterthelecturereviewcompose2019/8/19101.课堂提问(10%)2.课堂讨论(20%)3.书面考试(70%)考试方法1)名词解释(20%)2)选择题(10%)3)问答题(70%)2019/8/1911治疗手段：心理的、物理的和化学的方法物理方法包括：手术治疗、放射治疗、超声治疗、针灸治疗等化学方法指药物治疗(drugtherapy)介入治疗是上述两种治疗方法的结合第二章药物治疗的临床用药原则2019/8/1912Whenselectingmedicine,anumberoffactorsmustbeconsidered.TheseconsiderationsaresummarizedunderthemnemonicSTEPS：Safety;Tolerability;Efficacy;Payment(cost-effectiveness);Simplicityofuse2019/8/1913如何做到STEPS对疾病病理过程的认识(了解个体和疾病)疾病临床评价(了解转归)治疗药物的选用原则(了解疾病和药物)药物作用机理及特点(了解药物)药物治疗的目标(了解疾病、药物和转归)药物使用注意事项及药物疗效的评价等2019/8/1914主要因素①药品剂型与剂量②年龄与性别差异③疾病与遗传特征④饮食与环境因素一影响药物效应的因素2019/8/1915医疗差错(误诊)吸收速率与程度疗程与血浆和组织的结合身材与体型作用部位药物浓度病理因素药物－受体相互作用功能状态与其他药物相互作用生理多变性清除速率依从性药物作用强度影响药物作用的其他因素2019/8/1916讨论题：讨论诱发强心苷中毒的可能因素2019/8/1917药历(pharmacyhistory)以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳，进而形成完整的记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料二药历与临床合理用药2019/8/1918患者的一般情况既往用药史药物过敏史病例摘要现病用药史(治疗药物类型、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗结果等)应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价药历的基本内容2019/8/19191.医疗模式药历增加了合理用药建议的病历将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历2.以药物治疗为主的药历临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行分析、整理而形成的药历药历的基本类型2019/8/19203.以促进合理用药为主的药历以药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性为前提，药师综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成的药历4.以问题为线索的药历临床药师根据患者的主诉、临床诊断以及相关化验检查结果，应用临床药理学的相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题2019/8/19215.IC卡式药历便携式药历——将患者的病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况6.SOAP模式的药历S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等2019/8/1922O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血药浓度监测值等A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议2019/8/1923药历的临床意义了解患者发病和药物治疗的整个过程提供必要的药物咨询，指导个体化给药减少药品不良反应降低药物治疗费用，促进临床合理用药掌握临床科室的用药情况2019/8/1924第四章药物治疗与合理用药2019/8/1925Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime一、合理用药2019/8/1926合理用药(RationalUseofDrug,RUD)1985年WHO给与的定义为患者应接受适于他们临床需要的药物符合他们个体化的剂量和给药时段耗费最低的成本安全、有效、简便、及时、经济地使用药品其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”2019/8/1927临床案例一哮喘患者，因经常发作，需长期服用氨茶碱（aminophylline）。为得到最佳疗效，临床药师为他设计了三种用药方案。剂量(mg)给药间隔(h)血药浓度(g·ml1)20086.0~13.220069.4~16.330089.3~20.32019/8/1928氨茶碱t1/2为3~9h，成人常用量口服一次0.1~0.2g，0.3~0.6g/d；血药浓度在10~20g·ml1具备治疗作用，超过20g·ml1会出现中毒症状。分析：第一套方案控制症状不理想；第三套方案控制症状理想，但血药浓度上限接近中毒浓度；第二套方案控制症状理想，只是需每6h给药一次。剂量(mg)给药间隔(h)血药浓度(g·ml1)20086.0~13.220069.4~16.330089.3~20.32019/8/1929RUD的含义是经验论(Empiricism)的反义词以系统的医学、药学知识和理论指导及实施治疗，在诊断正确的前提下，①药品正确②符合适应症③疗效、安全性、适用性、价格可承受④剂量、用法与疗程妥当⑤对患者没有禁忌症，可预见的ADR最小⑥调配无误并提供适当的用药信息⑦依从性良好2019/8/1930二、RationalUseofDrugwithPharmaceuticalCareRUDvsPC药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受药物者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗最佳效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任2019/8/1931三、TherapeuticDrugMonitoring,TDM治疗药物监测与合理用药通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到最佳治疗效果的药物剂量，实现药物治疗个体化及早发现药物使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生2019/8/1932苯妥英钠同样的血药浓度，有人达不到治疗效果，有人可有效控制癫痫，有人则可能出现中毒症状应用TDM后，小儿癫痫的完全控制率由39.2%提高到78.9％，初治癫痫患儿完全控制率可达86.8％通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作2019/8/1933抗心绞痛药物反致心绞痛举例硝酸甘油：松驰血管平滑肌——冠状动脉血流增加周围血管扩张血压下降冠脉“窃流”硝苯吡啶：降血压作用——心肌负荷减少使冠状动脉血灌注减少心率增快突然停用时——全身动脉痉挛，心肌缺血2019/8/1934四、药物心理学(一)药物对精神活动的影响氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除幻觉、妄想，使行为恢复正常吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛抗高血压药物往往引起抑郁状态；异烟肼可以引起轻度躁狂状态2019/8/1935(二)药物对心理活动的影响记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快精神运动性失调：地西泮引起嗜睡；抗精神病药物引起巴金森氏综合征；长期饮酒或服用催眠药可致震颤幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想2019/8/1936(三)影响药物心理效应的因素文化因素疾病性质个体特征药物的制备、剂型和包装用药心理用药方法和途径药物副作用2019/8/1937(四)心理因素与合理用药生物医学模式的基本概念是把病人看做一种单纯的生物或生物机器信息社会里，心理因素开始成为影响人们健康与否的重要方面，与心理—社会因素明显相关的神经精神疾病明显增多，整个人群的疾病谱发生了变化生理—心理—社会医学模式把病人看做一个心身统一的社会个体，在健康与疾病的概念中强调心理上的平衡、稳定与社会适应能力，在发病病因上特别注意情绪的变化与失常2019/8/1938影响药物疗效的因素——生物因素和心理因素生物因素：药物效应由药物的理化性质、药理作用决定，受病人的年龄、性别、遗传特性、个体差异等因素的影响；心理因素：药物效应受病人在接受治疗时的心理状态、病人对医生威望的承认程度、病人的迷药心理、病人的拒药心理、药物形象等多种心理效应的影响。药物效应的逆转(Wolf试验)2019/8/1939五、影响合理用药的主要因素（一）生理条件的影响老年人生理功能减退，生物转化和排泄能力减弱，对药物蓄积增加；老年人血浆蛋白含量减少，血中游离型药物增多由于个体差异，微量青霉素可能使过敏体质的人引起剧烈的过敏反应婴幼儿对氨基糖苷类抗生素的耳毒性较为敏感2019/8/1940（二）病理条件的影响干扰胃肠道功能的疾病可改变口服药物的吸收过程低蛋白血症患者将改变药物的分布情况肝、肾、肺等器官的功能改变能影响药物的代谢过程肾脏等功能改变可影响药物的排泄过程2019/8/1941（三）遗传因素的影响遗传因素对药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄的影响——单基因遗传变异所致的药动学异常改变药物的效应——由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致2019/8/1942（四）药物相互作用的影响有些药物可导致肝药酶降解减慢或合成加速——少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代谢加速苯巴比妥具有肝药酶