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第22章动脉粥样硬化的临床用药（AntiatheroscleroticDrugs）•动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。•动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗死和脑梗死的主要病因。•可用于AS治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。•以下主要对调节血脂药加以介绍。脂蛋白分类（根据超速离心及电泳分离而分）乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）促进动脉硬化因素TC、LDL、TG、VLDL、IDL及apoB↑HDL、apoA↓调血脂药的作用：1．↓LDL、VLDL、TC、TG、apoB2．↑HDL、apoAHMG-CoA还原酶抑制剂药物：美伐他汀（Mevastation）乐伐他汀（Lovastatin）塞伐他汀（Simvastatin）普伐他汀(pravastatin)作用机制：抑制HMG-CoA还原酶胆固醇LDL受体表达LDL，IDL入肝apoB-100VLDL合成乐伐他汀临床应用：20～80mg/日，×4周TC↓17-29%，LDL-C↓24～40%TG↓29%，HDL-C↑10～13%首选：原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、糖尿病性、肾性高脂血症不良反应在某些国家已大量使用，一般耐受良好无严重不良反应。胃肠反应2%肝或肾功能异常，不严重。持续不恢复应停药肌痛、头痛、无力老人适当减量孕妇、哺乳妇、肝及肾功能异常者禁用与氯贝丁酯类、烟酸或环孢素A合用，易引起急性肾功能衰竭及骨骼肌溶解症。•与吉非罗齐药物的相互作用，可能导致横纹肌溶解的危险性增加。胆汁酸结合树脂药物：考来烯胺（Colestyramine，消胆胺）考来替泊（Colostipol，降胆宁）药理作用：1．血浆TC、LDL-C2．↑血浆HDL临床应用用于Ⅱa型高脂血症（↓LDL、CE）3806名男性，追踪7.4年，24g/日，TC及LDL-C分别↓13.4%及20.3%非致死性心肌梗塞↓19%结论：TC↓1%，冠心病危险↓2%不良反应1．恶心、腹胀、便秘（2周后大都消失）2．脂溶性Vit缺乏（长期用）3．妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类吸收（用前1h或4h服）作用机制烟酸（NicotinicAcid）药理作用：1．主要↓血浆甘油三酯：↓20～50%（1-4天）2．长期用药也↓胆固醇：5～7天机制：1．↓甘油三酯酶活性→脂肪组织分解↓→血游离脂肪酸↓→肝合成甘油三酯↓2．↑胆固醇从肠道排出3．↑细胞cAMP→抑血小板聚集、舒张血管↑HDL-C临床应用Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症长期应用能↓冠心病发作、↓死亡率不良反应皮肤潮红、瘙痒等:由PGs介导，Aspirin可↓胃肠症状大剂量：血糖↑、尿酸↑、肝功能异常苯氧酸类药物：氯贝特（Chlofibrate，安妥明）吉非贝齐（Gemfibrozil）苯扎贝特（Bezafibrate）非诺贝特（Fenofibrate）环丙贝特（Ciprofibrate）药理作用1．血浆VLDL与TG：↓TG50-55%，VLDL相应↓（用药3-4周）2．轻度↓TC及LDL：↓LDC10%3．↑HDL：15-20%4．抗血小板聚集、抗凝血、↓血浆粘度、↑纤溶酶活性机制1．↑脂蛋白脂酶活性，促进TG分解2．↓肝合成与分泌VLDL3．↑HDL临床应用Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ型（↓TG、VLDL、IDL为主）有报道12周↓TG、TC及↑HDL-C分别为53%、19.4%、26.8%不良反应较轻胃肠反应偶见皮疹、脱发、视物模糊、血象异常抗氧化剂血管内皮损伤氧自由基→促A粥样硬化对LDL进行氧化修饰抗氧化剂：VitC、VitC、普罗布考普罗布考（Probucol，丙丁酚）药理作用1．↓血脂、↓TC25%、LDL-C10～15%、HDL-C30%2．抗A粥样硬化作用：A.阻滞A粥样硬化：先天性高脂血症兔实验：从2月龄开始用药→1.5年处死主AA粥样硬化复盖率：用药23.0％，对照87.7％B．促A粥样硬化消退：从8月龄开始用药，经6个月后处死用药38.1％，对照82.7％临床应用杂合子及纯合子家族性高胆固醇血症、非家族高胆固醇血症、及糖尿病、肾病所致高胆固醇血症有报告称：促A粥样硬化消退，使冠心病发病率↓普罗布考与脂蛋白结合，阻滞细胞对LDL的氧化修饰不良反应胃肠反应：10%偶见嗜酸球↑、感觉异常、血管神经性水肿偶见EKGQT延长、对心肌损伤、心室自律性↑者禁用。不宜与能延长QT的洋地黄、奎尼丁、索他洛尔、红霉素等合用。多烯脂肪酸类也称不饱和脂肪酸（PUFAs），有2个或2个以上不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位置不同，可分n-6、n-3二大类。n-6类：亚油酸、γ-亚麻油酸（含18个C原子）存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油成药：脉通、益寿宁、月见草油疗效：可疑n-3类药物：二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）（存在于：海藻、海鱼、贝壳类）药理作用：抗A粥样硬化1．调血脂：↓血浆VLDL-TG42-52%TG20~28%2．↑血浆HDL-C9~10%，HDL-Z32~34%3．见下图4．舒张血管：EPA转化为PGI3所致↑内皮细胞舒张因子舒张冠A的作用临床应用n-3PVFAs（包括鱼油及纯EPA、DHA）作为防治心血管药物受到普遍重视与接受。患者有TG↑、高血压与糖尿病更适宜。不良反应少可能出血时间↑可能引起VitA、D中毒保护动脉内皮药保护动脉内皮对防止动脉粥样硬化有重要意义硫酸多糖（PolysaccharideSulfate）药物：肝素（Heparin）、硫酸软骨素A（ChondroitinSulfateA）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等作用：籍其带大量阴电荷结合于血管内皮表面，防止WBC、血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌细胞增生。高脂蛋白血症的合并用药•需要合并用药的指征：1、使用胆汁酸结合树脂治疗高胆固醇血症过程中，VLDL显著升高；2、LDL和VLDL同时升高；3、同一种药物治疗不能使LDL和VLDL降至正常；4、Lp（a）升高和其他高脂血症同时存在时。•药物的合用方式：1、吉非贝齐合并胆汁酸结合树脂；2、HMG-CoA还原酶抑制剂合并胆汁酸结合树脂；3、烟酸合并胆汁酸结合树脂；4、烟酸合并HMG-CoA还原酶抑制剂；5、树脂、烟酸和还原酶抑制剂三者合并；谢谢！