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ICU护理文书书写规范护理文书书写概念、意义、规范、内容我科书写情况原因分析及持续改进概念1.各项记录缺项。2.漏记药品，药名记录不规范。3.翻页或翻天，未写日期。漏签名。4.基础护理记录缺项，如气切换药、更换引流袋、晨晚间护理等未记录。5.深V静脉置管、气管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并记录。6.发热者（T38.5)无降温措施及复测体温、或有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。7.体温单有漏项如胃肠减压未记录量、大便次数未记等。8.泵注药物改变速度未及时体现在护理记录单上。9.临时医嘱忘签字，或未记录在护理单上.临时医嘱用药和护理记录单有不相符。10.未用药品未通知医生及时取消。11.出入量统计不准确，两单(护理记录单，体温单）记录不相符.12.压疮单未及时评估或记录失实，前后矛盾。13.患者管道有变化未能及时进行管道滑脱分。14.病人出院后病历未归档，体未做事件登记（如出院、转科等），未及时停止长期医。（病历归档白班由主班做，其他由当班护士）1.护士工作粗心，法律意识淡薄。个别护士责任心有待加强。2.护理记录书写少，书写格式不熟悉，没有很好掌握医学术语。3.护理文书书写太死板，缺乏灵活性。4.护士交接班查对不认真，工作缺乏连续性，有措施无效果评价。5.护士长和质控护士未及时质控。6.护士主动学习意识差，个别护士缺乏慎独精神。7.高年资护士对新护士书写指导薄弱。1.字迹潦草、涂改、错别字、书写不符合格式，填写错误或不完整，多是由于责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差；书写随意性大；也有部分是因为对专业术语及一些相近词句的正确写法掌握不正确也有少数是因为护士不了解护理记录书写规范要求。2.护理评估不明确或不完整，对护理对象及其生理、心理上的变化的了解程度对疾病的认知程度，对各项护理常规掌握的熟练程度及综合运用能力等等，使护理评估水平参差不齐，从而从根本上影响了护理记录的质量。9.医护记录不一致性往往被忽视。对患者意识、瞳孔、病情变化的时间，医护记录不符现象较常见而一旦发生纠纷，医护记录的不一致便是纠纷的致命环节。特别是抢救记录。10.护理记录与病情不符也常见，护理记录相符性缺陷，使记录的法律作用降低，从实体上无法证明待证事实的真伪。三个：“随时”。三个：“重点”。三个：“不能”。小结1（协调统一）维护医护、护护、护患的协调统一。1.对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致及时填写，必须当天完成首次记录。医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实统一后据实书写。2.护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需要和各班护士多次交接才能完成，要注意时段性和连续性；前班护士工作是否完成，接班护士还有哪些问题要注意等都要交接清楚。3.护士的每一次记录均要看清上一班所写内容（核对清楚真实有效性），以求连贯、协调、完整。