强直性脊柱炎 许菁 正式版

强直性脊柱炎莱芜市人民医院肾脏风湿科许菁强直性脊柱炎•什么是强直性脊柱炎•强直性脊柱炎的诊断•强直性脊柱炎的病情评价•什么是最好的治疗提纲Dr.JRogers800B.C.大转子部位的附着点炎AVeryLongHistory•椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现•在动物和古人类化石中大量存在•类风湿关节炎则仅限于近现代人类名称的变更•1895年----类风湿关节炎；•1958年-----类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等；•1963年-----美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称；•1968年----Eric发现HLA-B27；•1973年----发现HLA-B27与AS有强烈的关联性；•1982年----《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要重视强直性脊柱炎诊治•患病率高:我国约0.3%(400万)•多影响青壮年•部分患者残疾•我国误诊误治多以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病强直性脊柱炎给我们带来的困惑•128例强直性脊柱炎治疗概况•性别：男98例，女30例；•年龄：14～42岁•初发年龄：10岁前6例•11～20岁42例•21～30岁51例•31岁以后29例•家族史：58例强直性脊柱炎给我们带来的困惑•最早确诊时间•初次就诊：18例•6月~1年：21例•1年~2年：31例•2年~3年：22例•3年~5年：20例•5年~10年：10例•10年以后：6例仅30%！强直性脊柱炎给我们带来的困惑•初次就诊时的诊断•诊断例数AS数•腰肌劳损：２２例１０例•类风湿：２８例１１例•腰椎间盘突出症：２２例８例•腰椎骨性关节炎：８例３例•韧带损伤：５例１例•附件炎：６例５例•其他：９例０例•误诊者占70.31%！强直性脊柱炎给我们带来的困惑•合并髋关节炎股骨头坏死:•128例中合并髋关节炎股骨头坏死者16例，高达12.5％！强直性脊柱炎给我们带来的困惑过度担忧诊断及治疗上存在误区•很多患者闻之色变•很多基层医生对疾病认识不足–过度诊断（HLA-B27）–不当治疗（各种偏方、激素…）医患间相互影响——患者反复就医增加了对疾病的恐惧感概念•是一种病因未明，以累及中轴关节(脊柱)为主的慢性进行性炎症性疾病•可侵犯四肢关节和其它脏器。特点•几乎均有骶髂关节病变，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直•有家族聚集发病倾向•HLA-B27阳性率高•临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)首先——认识脊柱及骶髂关节•脊柱和骶髂关节的基本组成•这些关节的功能/重要性脊柱的结构及功能脊柱——支撑、活动、保护骶髂关节的结构及功能——“骶髂”二字的含义“骶”——尾部、尾骨“髂”字的由来“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块骶骨髂骨骶髂关节是什么样子的？骶髂关节的作用承受上身的全部重量连接上身与下肢（汽车底盘）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？※弯腰够地※伸懒腰骶髂关节非常重要！怎么就得病了？•目前认为–具体机制不明–强直性脊柱炎的发病有很多因素参与–遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病•遗传因素（HLA-B27基因…）•感染因素千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊AS！脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成疾病影响的部位•骨下腰痛胸痛韧带炎关节炎骨质疏松•骨外眼心脏肺部神经系统肾脏疾病进展的特点颈部骶尾后先症状出现的次序颈痛胸痛臀腰痛后期——脊柱强直髋关节固定通常情况下：–疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点AS的病理特征——附着点炎骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛——都是由附着点炎造成的附着点炎炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直骨赘代替椎体间的韧带椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变骨桥形成韧带骨赘的进展骨桥形成保留间隙的边沿和中间的骨化炎症修复造成棘上韧带的骨化竹节样改变的腰椎骨病的表现——下腰痛•炎性腰背痛•青年发病（40岁以前）•持续时间超过3个月•夜间痛明显——辗转反侧•间歇性臀部痛——大腿根、后腰…•睡醒后发僵——“生锈的感觉”、疲劳感•活动后会减轻——休息不改善•吃止痛药管用——药物依赖AS的表现——胸痛•早期——咳嗽、打喷嚏时疼痛•晚期——扩胸运动受限胸廓活动示意图——扩胸运动受到了限制疾病晚期的表现十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲韧带炎•临近关节的部位疼痛–足跟、脚踝、膝关节周围…外周关节炎•中轴骨、臀以外的关节•特点：下肢多、不对称、很少畸形骨质疏松•与疾病破坏、慢性炎症等有关•可以出现骨痛•反复骨折•严重影响生活质量骨外症状•全身不适–发热–疲倦–体重下降……•具体器官表现…眼炎——虹睫炎•约1/3的患者患病后出现眼部症状•单侧发作•疼痛•食物模糊•可能造成青光眼•4～8周消退•很少遗留视力障碍神经压迫症状•主要原因：–关节间隙的狭窄–骨折•表现–手足麻木、疼痛、–排尿、排便不畅等其它表现•较少受累的器官：–心脏–肺脏–肾脏虽然少见，但有时还要进行全面的检查ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别检查项目•关节功能检查•血液检查•影像检查•其它关节检查指地距血液检查•血沉、C反应蛋白–协助判断活动程度•血、尿常规、肝肾功能等–协助选择用药•基因检查–HLA-B27——筛选高危人群HLA-B27•HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加•80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎•10%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎HLA-B27•不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎•不能认为HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎•更不能认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎影像检查•X线–骶髂关节–脊柱–肩带、臀带及外周关节•MRI/CT–骶髂关节–其它关节纽约标准——X线骶髂关节炎分级0级正常I级可疑变化Ⅱ级轻度异常，可见关节面局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变Ⅲ级明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直Ⅳ级严重异常，完全性关节强直overdiagnosis最初的十年患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：•髋关节（大腿根）炎•血沉快（高于30）•止痛（抗炎）药效果差•脊柱活动受限•脚趾肿胀如腊肠•少关节炎•起病年龄在16岁以下说明疾病比较严重•疾病通常•反复发作•可自发缓解•在多数患者•病情相对较轻•具有自限性强直性脊柱炎的诊断•没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱如何诊断强直性脊柱炎？--1984年修订的纽约标准•X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上•临床表现–炎性下背痛至少持续3个月，活动后减轻–腰椎活动受限（矢状面与额状面）–扩胸度减少（较同年龄与性别的正常人）骶髂关节炎加3项临床表现中的一项vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8诊断强直性脊柱炎的X线表现•双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变正常诊断强直性脊柱炎的X线表现•单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直正常诊断强直性脊柱炎的X线表现•单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直正常2009ASAS炎性背痛标准腰背痛在普通人群发生率高达80%炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下：发病年龄40岁隐匿起病活动后改善休息后不能改善夜间痛（起床后改善）满足4项可判断，敏感性77%，特异性91.7%炎性腰背痛对诊断强直性脊柱炎很重要•与机械性下腰痛最重要的鉴别–晨僵30分钟–下背痛随活动(而非休息)改善–后半夜因背痛而醒–交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4似然比＝敏感度/(1－特异度),LR越高,则诊断可能性越大ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009影像学上骶髂关节炎*加≥1个SpA特点HLA-B27加≥2个SpA其他特点*影像学上骶髂关节炎：•MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎•按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或SpA特点炎症性腰痛克隆氏病/结肠炎关节炎NSAIDs治疗反应好附着点炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎银屑病CRP升高腰痛≥3个月，年龄＜45岁2009年ASAS中轴型SpA的分类标准强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有≥2个其他SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性治疗目的缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎)治疗原则治疗原则•迅速控制症状•合理使用激素•及早使用缓作用药•联合用药：以若干年计，不宜太短•定期放射学随访AS治疗流程明确诊断病情活动评估中轴受累还是周围有无脏器受累ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.•教育指导•运动•物理治疗•康复治疗•患者协会•自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂沙利度胺宣教与体疗•加强病人教育–睡硬床垫–禁吸烟–避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折–每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐•体育锻炼-维持胸廓活动度-保持脊柱灵活性-肢体活动药物治疗外周关节受累型非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制剂中轴受累型为主非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐非甾体抗炎药•对非甾体抗炎药反应良好是本病特点•作用机制：通过抑制COX酶减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。•疗效评价足量用足两周•使用原则单种药物使用，两种NSAIDS药物合用疗效无协同，副作用增加•副作用：胃肠道不适恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔肾间质损害•常用药物有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等•柳氮磺胺吡啶•甲氨蝶呤•来氟米特•植物药–雷公藤–白芍总苷改善病情慢作用药改善病情慢作用药•慢作用药起效时间长，一般在服用1-3月才完全起效•MTX通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。5-20MG/周1－3周起效副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。服用叶酸可缓解MTX的毒性。•SASP0.25-1g一日三次。1－2月起效，6月无效换药副作用有恶心、呕吐、白细胞减少、血小