强直性脊柱炎并全髋全膝置换病历讨论

参加人员：王晓、邵芳芳、刘敏、杜翠梅指导老师：尹芳芳、孙维强直性脊柱炎合并全髋全膝置换术病例讨论LOGO主要内容病例介绍治疗过程讨论目的讨论问题体会LOGO一般资料姓名：陶xx性别：男婚姻状况：已婚年龄：46民族：蒙古族出生地：内蒙古LOGO病例介绍主诉：患者主因多关节疼痛29年，关节畸形、活动受限24年入院。现病史：29年前患者因受凉后出现左跟腱疼痛，就诊于当地医院，口服强的松（具体用药不详）等治疗症状无改善，继而出现全身多关节疼痛，1986年就诊于吉林白城医院，1990年就诊于哈医大，诊断为“类风湿关节炎”，予以药物治疗无效后自行停药，之后未系统诊治。10年前当地结核病医院诊断诊断为“肺结核”，8年前诊断有肾及膀胱结石，已治愈。家族史：其伯父患有类风湿关节炎。LOGO病例介绍入院查体：发育正常，营养良好，面容正常，卧床，拄拐行走，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。生命体征：T:36.5℃P：106次/分，R：16次/分BP：161/99mmHgLOGO病例介绍专科情况：强迫平卧位，双髋、双膝均强直，右下肢屈髋外展位屈曲畸形，双髋、膝主动被动活动消失，右髋屈曲外展外旋位，屈曲40°、外展70°、外旋60°。右膝屈曲90°固定，右踝活动度约60°，左髋固定于内旋5°，左膝0°固定，左踝活动度约30°。颈椎、胸椎、腰椎、双髋、双膝关节活动受限，右髋屈曲外展外旋位，右膝关节呈屈曲位，各关节无压痛，全脊柱融合，无法活动。双手第三四近端指间关节畸形，双足趾关节畸形。LOGOLOGOLOGOLOGO2020/2/6LOGOLOGOLOGOLOGO2020/2/6相关检验血常规、D-二聚体、C-反应蛋白类分湿因子、补体、IgM、抗链“O”LOGO诊断强直性脊柱炎左髋关节炎伴骨性强直左膝关节炎伴骨性强直右髋关节炎伴骨性强直右膝关节炎伴骨性强直骨质疏松肺结核肾结石LOGO治疗过程入院后完善术前准备行右侧全髋、全膝置换术药物治疗：抗炎、止痛、增强骨质等物理治疗：气压泵等术后第三天出现腹胀出院LOGO2020/2/6护理风险评估疼痛评分3分压疮评分13分自理能力30分中度危险重度依赖LOGO病情转归术后复查，内固定固定稳定，伤口愈合良好，病情趋于稳定后出院。LOGO19强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味着融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎症两个词都来自希腊语描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。LOGO20概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种主要累及脊柱、中轴骨和四肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。其特征是病变从骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响。LOGO环境外伤感染因素基因因素其他因素泌尿系感染内分泌因素男性多见遗传强直性脊柱炎的病因LOGO强直性脊柱炎的临床表现僵硬疼痛驼背畸形脊柱僵硬胸腔容量缩小临床表现关节活动受限LOGO讨论目的本病例病人病程时间长，关节活动度差，心理负担重，治疗涉及两大关节，手术大而时间久，并发症易发生，护理必须及时到位。如何做到及时观察病情、预防血栓的发生，减轻病人心理负担，指导功能锻炼，提高病人的生活质量是本次病例讨论的目的和核心！LOGO讨论问题一如何与类风湿性关节炎的鉴别?LOGO251895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。强直性脊柱炎名称及概念的转变LOGO26ASRA男女比例10：11：4家族史明显不明显发病年龄15-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率高，前3年关节破坏可达70%强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别LOGO讨论问题二2020/2/6病人术后第三天出现腹胀，其原因及护理?LOGOA肠道蠕动变缓,肠内积气致肠腔膨胀BC胃纳差分泌的胃液没有食物稀释药物引起的胃炎麻醉及手术创伤引起的麻痹性腹胀D长期卧床，活动障碍E腹胀的原因LOGO腹部按摩按摩腹部，自升结肠→横结肠→降结肠作单向反复按摩，能促使肛门排气饮食护理需要注意鼓励病人少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品减轻腹胀应用开塞露导泻及腹部热敷的方法缓解不适。鼓励多活动鼓励患者作肢体伸屈活动帮助肠功能恢复，解除腹胀。饭后协助病人适当活动，促进肠蠕动腹胀的护理LOGO讨论问题三该病人病程长，对预后的期望值高，常常担心手术后的效果、住院费用等，如何做好心理护理？LOGO心理问题焦虑健康知识缺乏急切心理恐惧悲观LOGO要有战胜疾病的信心心理治疗要有持久战的思想要有面对现实的勇气LOGO讨论问题四该病例手术涉及两大关节，术后发生深静脉血栓要比单侧关节手术的发生率要高，如何做好预防深静脉血栓？LOGO深静脉血栓形成典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛，但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。LOGO静脉血流滞缓长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。静脉壁的损伤化学性损伤机械性损伤感染性损伤深静脉血栓形成的原因血液高凝状态后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等LOGO01患肢肿胀静脉血栓部位压痛02浅静脉曲张：深静脉阻塞后浅静脉回流增加，引起浅静脉压升高03Homan征：将足向背侧急剧弯曲时引起小腿肌肉深部疼痛04Neuhof：征压迫腓肠肌，小腿肌肉深部疼痛临床表现LOGO下肢深静脉血栓的观察LOGO下肢深静脉血栓的预防卧床期间要定时更换体位定时行下肢的主动活动或被动活动避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，协助病人抬高患肢，促进血液循环保持大便通畅，多食纤维素丰富食物遵医嘱给予抗栓药物预防给予气压式血液循环驱动治疗早期进行功能锻炼LOGO讨论问题五术后存在的护理问题及采取的护理措施？LOGO护理疼痛自理缺陷躯体移动障碍有感染的危险有皮肤完整性受损的危险护理问题有关节脱位的危险LOGO相关因素：与疾病所致炎性反应及术后有关护理措施：1.评估患者疼痛的性质及程度。2.解释疼痛的原因。3.指导患者采用减轻疼痛的方法。4.遵医嘱应用镇静止痛药并观察疗效。5.保持病房环境安静舒适。结果：患者疼痛可缓解。疼痛LOGO相关因素：与关节僵硬、畸形导致功能丧失及术后卧床有关护理措施：1.评估患者自理能力及活动范围。2.帮助患者循序渐进恢复自理能力：日常用品放于易拿取的地方；选择宽松舒适的衣服，方便穿脱；协助患者进餐、如厕、擦浴3.观察患者的自理能力恢复情况，及时给予协助。4.主动询问患者的需要，做好生活护理。结果：在协助下可部分自理。自理缺陷LOGO相关因素：与疾病所致骶髂关节、脊柱各段运动受限、畸形功能丧失及术后卧床有关护理措施：1.评估患者骶髂关节及脊柱屈伸活动受限的程度。2.观察病人晨僵及外周关节炎的表现。3.协助病人进行翻身起床的动作。4.指导病人功能锻炼，促进功能恢复。结果：仍存在躯体移动障碍LOGO相关因素：与手术创伤有关护理措施：1.评估病人易感染的因素。2.监测体温、脉搏、血压及化验结果。3.观察伤口敷料，如有渗血、渗液，及时通知医生。4.引流液及时倾倒，防止逆行感染。5.预防肺部感染、泌尿系感染。6.讲解控制探视的意义，防止交叉感染。7.遵医嘱应用抗生素。结果：患者住院期间未发生感染。潜在并发症：有感染的危险LOGO相关因素：与长期卧床有关护理措施：1.观察评估骨突部位的皮肤。2.避免局部刺激，保持床单位清洁、干燥、无碎屑、无褶皱。3.协助病人进行翻身2h一次。4.保持功能体位。5.饮食上给予高维生素，高蛋白，保证充足的营养和水分。结果：患者未发生皮肤受损。有皮肤完整性受损的危险LOGO相关因素：与不当的体位动作，软组织过度松解有关护理措施：1.术前指导病人进行功能锻练，防止进行性髋部肌肉萎缩2.术后正确搬运病人。3.术后避免过度内收屈髋，保持外展中立位。4.重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后6周内屈髋不超过90°，并避免屈曲内旋动作等内容。结果：患者未发生关节脱位。有关节脱位的危险LOGO讨论问题强直性脊柱炎与风湿性关节炎的鉴别腹胀心理问题预防深静脉血栓术后的护理问题及护理措施LOGO思考题同侧全膝、全髋关节置换术后的功能锻练有哪些难点呢？LOGO术后康复训练臀肌臀部收缩髋外展股四头肌收缩直腿抬高LOGO体会了解到了强直性脊柱炎的病因、临床表现等相关知识；学到了同侧全髋、全膝关节置换术后的护理；认识到了该病种的心理护理的重要性等；希望通过此次讨论，能够全方面掌握强直性脊柱炎合并全髋全膝病人的护理，更好地为病人解决问题。LOGO参考文献[1]李其一,金今,翁习生,等.全髋关节置换治疗强直性脊柱炎24例[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(22):568～569.[2]夏卿,欧阳桂林,黄志明,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直的临床研究[J].国际骨科学杂志,2010,31(5):233～234.[3]申建兴.强直性脊柱炎全髋关节置换术临床治疗分析．中国社区医师，2011，13(266):70．[4]李秀英.功能锻炼护理对强直性脊柱炎患者康复的疗效观察[J].皖南医学院学报,2013,32(6):504-506[5]蔡秀珍，罗燕玲，林彩霞.强直性脊柱炎患者的心理护理蔡秀珍,罗燕玲,林彩霞.强直性脊柱炎患者的心理护理[J].护理学报,2007,14(5):79-80LOGO