泌尿外科手术麻醉

鄯善县人民医院手麻科万莉萍2018-1-3泌尿生殖系统的神经支配特殊年龄段患者需要接受肾和泌尿生殖系统手术的机会频繁一些。老年人除了生理性的老龄化改变外，常伴发心血管和呼吸系统疾病。询问病史、体格检查和适当的实验室检查对于评估伴发疾病很有必要。小儿泌疾病尿患，应仔细询问病史来排除其他非泌尿系统先天性损害。泌尿生殖系统的感觉神经支配主要是胸腰段和骶部脊髓，这样的结构非常适合实施区域麻醉。泌尿生殖系统的神经支配泌尿生殖系统的疼痛传导途径和脊髓投射节段NS：无明显的伤害感受器功能器官交感神经脊髓节段副交感神经疼痛传导脊髓水平肾T8-L1CNXT10-L1输尿管T10-L2S2-4T10-L2膀胱T11-L2S2-4T11-L2（顶部）S2-4（颈部）前列腺T11-L2S2-4T11-L2，S2-4阴茎L1和L2S2-4S2-4阴囊NSNSS2-4睾丸T10-L2NST10-L1泌尿生殖系统的神经支配肾和腹腔内输尿管支配肾的交感神经来源于T8-L1节段的节前纤维，在腹腔丛和主动脉肾神经节处聚集。支配肾的节后神经纤维主要由腹腔丛和主动脉肾神经节发出。副交感神经支配来源于迷走神经。支配输尿管的交感神经纤维起源于T10-L2节段，连接节后纤维的突触在主动脉肾节和上腹下神经丛、下腹下神经丛。支配输尿管的副交感神经由S2-4节段传入。伤害性感受器纤维与交感神经纤维伴行，到达相同的脊髓神经节段。来源于肾和输尿管的痛觉主要分布于T10-L2躯体节段，即下背部、腰部、髂腹股沟部和阴囊、阴唇。泌尿生殖系统的神经支配膀胱和尿道支配膀胱和尿道的交感神经来源于T11-L2节段，随上腹下神经丛行走，向下通过左、右腹下丛神经支配膀胱。副交感神经自S2-4节段发出，组成副交感神经盆丛，该丛有下腹神经丛加入。膀胱分支延续到旁观底部，支配膀胱和邻近尿道。膀胱的运动支配主要来源于副交感神经（膀胱三角除外），因此数量远比交感神经纤维多。膀胱牵张和饱胀感的信号是副交感神经传导的，而疼痛、触觉和温度觉的信号是由交感神经传入。支配膀胱底部和尿道的交感神经纤维中α肾上腺素能神经占优势，支配膀胱顶部和侧壁的神经中β肾上腺素能神经占优势。一、特殊泌尿外科手术（一）膀胱镜和输尿管镜用于诊断和治疗下尿道（尿道、前列腺、膀胱）和上尿道（输尿管、肾）疾病。1、温热的冲洗液可用于改善视野和清除积血、组织和结实碎块。a电解质溶液（生理盐水和乳酸林格液），等张液体，即使吸收入血也不会导致溶血；液体离子化，手术中使用电烧是不安全的。b灭菌用水视野清晰不导电，吸收入血后可引起溶血和低钠血症/低渗透压。c非电解质溶液（甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇），可使视野清晰不导电。大量吸收后也可引起低钠血症，但因其接近血液渗透压，故可减少溶血。一、特殊泌尿外科手术（一）膀胱镜和输尿管镜2、麻醉a根据病人病程不同，可采用表面麻醉，椎管内麻醉和全身麻醉。虽放置硬性膀胱镜及扩张膀胱和输尿管时有较大的刺激性，但术后疼痛却较轻微。b若选椎管内麻醉，上尿道手术的平面应在T6，下尿道手术则在T10即可。c全麻应选各种短效静脉麻醉药和吸入麻醉药。d截石位最常见。一、特殊泌尿外科手术（二）经尿道前列腺切除术（TURP）用于治疗老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻。1、在术中，前列腺大静脉窦开放可导致冲洗液的吸收。液体吸收的量还可与以下因素有关：a.冲洗液静水压，与冲洗液高于病人的液柱高度成正比。b.手术技巧：手术时间（灌洗液吸收平均10-30ml/min）、冲洗液的种类、灌注速度和膀胱镜的型号。c.静脉窦开放的数量和大小（受前列腺大小的影响）。d.外周静脉压力（较低的外周静脉压可使吸收增加）。一、特殊泌尿外科手术（二）经尿道前列腺切除术（TURP）2、麻醉a选用全麻，则应避免咳嗽或体动，否则可增加出血危险，或导致膀胱前列腺包膜穿孔。正压通气可通过增加静脉压而减少冲洗液的吸收。b椎管内麻醉优点：松弛膀胱（改善术野）和防止膀胱痉挛（术后可更快止血）。清醒病人可早期发现TURP综合征和膀胱穿孔。为避免膀胱扩张所致疼痛，阻滞平面应达到T10水平。c术中监测液体吸收的方法：测定液体出入量容积、称重法。一、特殊泌尿外科手术（二）经尿道前列腺切除术（TURP）3、并发症aTURP综合征：指机体由于吸收了大量的冲洗液所引起的一系列与神经系统和心血管系统有关的症状和体征可发生在早期（直接从血管内吸收）和数小时后（从腹膜后间隙和精囊周围间隙吸收）。中枢神经系统：恶心、兴奋、意识模糊、视力障碍、抽搐和昏迷。可能由多种因素所致，并可诱发由低钠血症/低渗透压导致的脑水肿、高甘氨酸血症及伴有甘氨酸溶解并需同时使用镇静药的高氨血症。心血管系统：高血压/低血压、心动过缓、心律失常、肺水肿心跳骤停；这可能继发于明显的液体转移并可能与电解质紊乱有关。告知手术医师，尽快完成手术并维持血流动力学的稳定。利尿剂（呋塞米）治疗容量超负荷；高张盐水3%治疗低钠血症。一、特殊泌尿外科手术（二）经尿道前列腺切除术（TURP）3、并发症b膀胱穿孔：腹膜外穿孔：更常见，表现为耻骨上充盈、腹部痉挛，或耻骨上、腹股沟区或脐周疼痛。腹膜内穿孔：表现为腹部疼痛或从膈肌向肩部的牵扯痛，可导致高血压、心动过速和腹部膨隆，随后出现低血压和心血管虚脱。c菌血症：通常与留置尿管或未治愈的前列腺炎有关。d失血和凝血障碍：大量冲洗液的稀释，估计失血量困难。稀释性血小板减少、弥散性血管内凝血或前列腺释放纤溶酶有关。一、特殊泌尿外科手术（二）经尿道前列腺切除术（TURP）4、TURP的替代治疗包括药物治疗（α受体阻滞剂和激素治疗）和新兴的微创技术（激光消融术、微波热疗、前列腺支架），最新的一项治疗技术还包括激光切除前列腺以减少围手术期的发病率。一、特殊泌尿外科手术（三）开腹前列腺切除术适用于切除巨大的前列腺组织，常用于肿瘤的切除。1、麻醉a.可在全麻、硬膜外或脊麻下安全进行。几个小规模前瞻性随机试验对全麻和硬膜外麻醉进行比较，硬膜外在减少手术失血量、术后疼痛和肠道功能恢复方面优于全麻。b.诊断性染料：可在术中用来证实尿道重建后的完整性。1%亚甲蓝1ml快速注射可导致低血压，SpO2短暂降低至65%，持续10-70s；0.8%靛蓝5ml，是一种α受体激动剂，可引起高血压。2、并发症通常与失血量有关，包括低体温、贫血和凝血功能障碍，建议建立大的静脉通道。一、特殊泌尿外科手术（四）肾切除术适用于新生物、移植术、慢性感染、创伤、严重的囊肿和结石症。1、因肾细胞癌需行肾切除术的病人，术前需对肿瘤进行分期。如肿瘤侵及下腔静脉（IVC）或右心房，需考虑以下2种并发症：a.肿瘤部分或完全阻塞下腔静脉，导致静脉回流受阻和低血压。要完整切除肿瘤可能需暂时阻断IVC，这将进一步降低静脉回流而需使用升压药物。术中可使用经食管超声心动图来监测瘤栓。b.肿瘤碎片可能导致肺栓塞。进行肺动脉置管和中心静脉置管有一定的危险，置管过程中可能使IVC或右心房中肿瘤发生移位。心肺转流术可降低术中发生肺血管栓塞的风险。一、特殊泌尿外科手术（四）肾切除术2、麻醉a.病人取仰卧位（经腹入路）和侧卧位（经腹膜后入路）。侧卧位时使用腰桥即折刀位充分暴露手术区域，可使IVC受压而导致低血压。b.较大的或肾上腺的肿瘤需进行胸腹联合切口。c.经上腹部切口或胸腹联合切口时，通常采用全麻复合硬膜外麻醉以便最大限度的进行术后镇痛。d.由于肿瘤较大和血管丰富，当失血量较大时需使用口径较大的静脉（颈内静脉最好选用左侧）或动脉通路。一、特殊泌尿外科手术（五）膀胱切除术浸润性膀胱肿瘤病人需行根治性膀胱切除术。其他盆腔恶性肿瘤或放疗后膀胱功能障碍可能需要进行回肠或结肠的尿路改道术。麻醉：a.建立大口径静脉通道；b.切断输尿管后容量波动大，应进行动脉或中心静脉穿刺置管。c.可考虑选用全麻复合硬膜外麻醉。一、特殊泌尿外科手术（六）肾移植治疗终末期肾病。移植受体通常有高血压或糖尿病，这些增加了冠脉疾病和充血性心衰的危险。注意尿毒症病人中常见的电解质和酸碱平衡紊乱、贫血和血小板功能不良。1、麻醉a.静脉通路建立应避免在有动静脉瘘或分流的肢体进行。在免疫抑制的病人中应权衡有创监测的利弊。b.病人常因糖尿病、尿毒症或术前用阿片药物导致胃排空延迟。c.有研究表明此类病人应用乳酸林格液而非普通生理盐水。一、特殊泌尿外科手术（六）肾移植1、麻醉d.移植肾的功能取决于血管吻合前后是否有足够的血管内容量，用于维持移植肾有效灌注的血管容量扩张剂包括晶体、白蛋白和甘露醇。e.术中低血压可能损害肾灌注，必须及时治疗机械性因素如IVC受压或通过扩容来治疗低血容量。必要时应用药物，正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）优于α受体激动剂（去氧、去甲），后者提升血压但因血管收缩作用降低肾血流灌注。严重酸中毒时，使用碳酸氢钠可改善血流动力学。f.尿量可作为肾功能的直接监测指标，与低血容量、急性排斥反应和吻合口不严密有关。吻合后可用甘露醇和速尿进行利尿。一、特殊泌尿外科手术（七）睾丸固定术、睾丸切除术和泌尿生殖器的矫形手术可用于治疗先天下畸形、新生物。睾丸扭转的病人需行急症复位术和睾丸固定术，以防缺血。区域阻滞麻醉平面达T9水平。（八）腹腔镜技术越来越多地用于替代传统的开放式手术，如前列腺切除、肾切除、膀胱切除肾盂成形术和取石术。除了传统的腹腔镜手术孔外，部分手术还需一个较小的切口进行手术辅助操作。麻醉用药与一般的手术和妇科腔镜手术相似。二、体外震波碎石术体外震波碎石术是将声震动波集中在尿路结石部位，并在不同密度物质的界面上反射这些声波，从而形成复杂的内部回波并最终产生压力而导致结石碎裂。目前的仪器仅要求病人躺在手术床上，只需很小的震动入口的皮肤区域即可。麻醉a.仰卧位或截石位；b.只引起轻微疼痛，常只需监护性麻醉。短效阿片药物（瑞芬、阿芬）和镇静剂即可。c.充分输液，利于结石排出。d.绝对禁忌症：妊娠、未治愈的感染或出血倾向及腹部起搏器。相对禁忌：起搏器/植入式心脏转复除颤器、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、矫形外科假体和病态肥胖。二、体外震波碎石术并发症1.术后很快出现输尿管绞痛，表现为恶心、呕吐或心动过缓。2.血尿较常见，可进行补液和利尿治疗。3.心律失常，包括心动过缓、房早和室早，这些都继发于操作期间心脏传导系统的机械性牵张。4.肾被膜下血肿，由于同侧肾血管系统损伤所致，常见于高血压病人。5.高血压主要见于自主神经反射亢进病人。三、伴有脊髓疾病的病人脊髓损伤常引起尿潴留，后者使得尿路感染、肾结石和膀胱输尿管反流的发生率增加。泌尿系统手术是导致慢性脊髓损伤病人进入手术室的常见原因。自主神经反射亢进是脊髓损伤平面以下某种刺激诱发的急性发作的交感神经超敏反应，脊髓损伤平面通常在T6-T7之上。症状可在受伤后数月或数年内出现：1.常见的症状有高血压（严重）、头痛、过度出汗、颜面潮红或苍白和心动过缓。2.常见诱因包括内脏刺激，最常见的是膀胱扩张。尿路感染、子宫收缩、肠管扩张等。3.病理生理机制：在损伤水平传入神经元和交感神经元之间的联系紊乱，故使这些过度的交感神经反应不能通过下行性抑制来减轻。4.治疗：去除外界刺激，加深麻醉，以及使用起效快的药物治疗持续性高血压。