泌尿系统疾病的影像表现

泌尿系统影像诊断学北京中医药大学第三附属医院放射科谭丽丽内容泌尿系统影像学检查方法泌尿系统正常影像表现泌尿系统异常影像表现常见的泌尿系统疾病的影像学诊断包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道缺乏自然对比，需用造影检查目前CT、USG、MRI已广泛应用泌尿系统影像检查技术X线检查USG检查CT检查MRI检查泌尿系统影像检查技术尿路平片尿路造影⑴排泄性尿路造影（IVP）——肾具有排泄含碘对比剂的能力⑵逆行性尿路造影,逆行肾盂造影、逆行尿道造影——尿道与外界相通⑶血管造影正常X线表现肾脏位于第12胸椎至第3腰椎之间，一般右肾略低于左肾正常肾影边缘光滑、密度均匀肾影长约12-13cm，宽约5-6cm侧位片上，肾影与腰椎重叠肾脊角正常15-25°正常输尿管不能显示，膀胱一般也不易成影包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道KUB目的：观察结石观察腹部钙化观察肾脏位置与轮廓作为造影的对照片前2-3日禁做钡剂检查，空腹排尿KUB原理：碘剂注入静脉后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内观察目的：肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔大致了解肾的排泄功能造影剂：非离子型造影剂碘海醇检查前准备：禁食禁水、清洁肠道排泄性尿路造影（静脉性肾盂造影）IntravenousUrographyphtography(IVP)IVP取仰卧位,先摄KUB，然后行造影检查注药时下腹使用腹带，暂时阻断输尿管，以使用对比剂充盈肾盏和肾盂注药后1-2分钟摄片，显示肾实质影像注药后15、30分钟分别摄取双侧肾区片如肾盏、肾盂显影良好，则除去腹带并摄取全腹片，此时输尿管和膀胱亦显影IVP操作逆行性尿路造影包括逆行性肾盂造影、逆行性膀胱造影行膀胱镜检查时，将导管插入输尿管内，透视下缓慢注入对比剂，而使肾盂、肾盏显影的方法适用于排泄性尿路造影显影不佳患者肾实质：注入对比剂后1-2分钟显影肾盏：注入对比剂后2-3分钟后肾盏和肾盂开始显影，15-30分钟显影最浓肾小盏分为两部分：体部和穹窿部肾大盏分为三部分：顶端、峡部、基底部肾盂形态有：喇叭状、分支型、壶腹型正常肾脏IVP表现正常肾盂、肾盏表现正常多见分枝型肾盂壶腹型肾盂分枝型肾盂分枝型肾盂壶腹型肾盂分枝型肾盂壶腹型肾盂分枝型肾盂正常输尿管IVP表现输尿管：注入对比剂后30分钟后，解除腹部压迫带后，输尿管显影，全长约25-30cm，宽度约为3-7mm可分为三段：腹段、盆段和壁内段三个生理狭窄：与肾盂连接处、越过骨盆缘即与髂血管相交处和进入膀胱处正常输尿管边缘光整，具有柔和感，蠕动正常膀胱IVP表现正常容量为350-500ml前后位观察，充盈较满的膀胱呈类圆或横置的椭圆形位于耻骨联合上方，边缘光滑整齐其顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致正常IVP逆行尿路造影表现与排泄性尿路造影不同，逆行尿路造影不能显示肾实质肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道的显示情况基本相同肾盂回流：造影剂注射压力过高，造成造影剂回流入肾小管或血管周围等处，造成各种特殊的表现泌尿系造影异常表现肾盂、肾盏受压、变形、移位肾盂、肾盏破坏肾盂、肾盏或输尿管内充盈缺损肾盂、肾盏和输尿管扩张积水正常CT表现1、平扫肾：圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑锐利肾实质密度是均匀一致的，不能分辨皮、髓质肾窦脂肪呈低密度，肾盂为水样密度输尿管：圆点状软组织影膀胱：水样密度2、增强检查肾皮质期：注药后1分钟内扫描，肾血管和皮质强化肾实质期：注药后2分钟左右扫描，髓质强化类似或略高于皮质肾盂期：注药后5~10分钟扫描，肾实质强化程度下降，肾盂、肾盏、输尿管内可见对比剂浓集正常CT表现输尿管：延迟扫描输尿管腔内充盈对比剂而呈为圆点状致密影膀胱：膀胱壁于扫描早期即强化，延迟期可见含对比剂的尿液自输尿管膀胱入口处喷入；膀胱腔内出现液-液平面平扫皮质期实质期肾盂期正常MRI表现平扫：T1WI：肾皮质信号较髓质高T2WI：肾皮、髓质为高信号增强：肾实质强化时信号升高MRU：正常时类似于尿路造影片，梗阻时可显示扩张的肾盏，肾盂和输尿管均呈高信号异常影像学表现尿路造影异常X线表现1、肾实质显影异常：仅在排泄性尿路造影显示不显影；浅淡；增强2、同侧双肾盂双输尿管3、肾盂、肾盏受压：囊肿、肿瘤、脓肿、血肿、肾周病变4、肾盂、肾盏破坏：恶性肿瘤、结核5、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱内充盈缺损6、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱扩张积水：梗阻性病变有肿瘤、结石、血块及炎性狭窄；非梗阻多为先天性病变异常影像学表现异常CT/MRI表现肾脏1、肾脏数目、位置、大小、形态改变2、肾实质异常：密度不同的肾实质肿块，较大肿块致肾形态改变3、集合系统异常：肾盂肾盏积水，肾盂肾盏壁增厚和肾盂肾盏肿块4、肾周异常：肾周脂肪改变，积液，肿瘤周围侵犯，筋膜增厚异常影像学表现输尿管1、输尿管扩张2、输尿管腔内肿块3、输尿管壁增厚膀胱1、膀胱大小、形态异常2、膀胱壁增厚3、膀胱肿块3、膀胱移位常见泌尿系统疾病的影像诊断尿路梗阻与肾盂积水泌尿系先天性发育异常泌尿系结石泌尿系感染性病变---结核泌尿系囊肿---肾囊肿与多囊肾泌尿系肿瘤一、尿路梗阻与肾盂积水肾盂积水（hydronephrosis）为多种原因所致的症候群常见原因为结石、肿瘤或炎性狭窄等后天性原因引起尿路梗阻梗阻可引起上方管腔压力增高，致肾盂肾盏扩大，肾皮质逐渐萎缩Ｘ线检查确定梗阻部位、性质、积水程度及肾功能损害情况，是较常用的方法静脉肾盂造影：一般分轻、中、重三度1、轻度（早期）：最早肾小盏杯口轻微变钝穹窿部变为圆钝肾盂肾盏轻微扩张肾积水分度2、中度肾小盏扁平圆钝，呈球状甚至囊状肾大盏颈部相对变宽变短肾盂下缘由凹面变为隆凸肾积水分度3、重度肾盂扩张，圆形肾盂肾盏连成一体，显示为一个多房的囊袋肾功能损害，严重时肾不显影肾积水分度肾积水原因－输尿管狭窄肾积水原因－肿瘤压迫肾积水CT诊断CTDiagnosisofHydronephrosis泌尿系先天性发育异常肾脏数目异常孤立肾（与异位肾、肾发育不良、手术切除鉴别）肾脏数目位置异常1、单纯异位肾盆腔、下腹部、纵隔、胸腔2、游走肾由于有较长肾血管，在腹腔内有较大活动度肾脏旋转异常最常见肾脏沿长轴旋转异常肾脏形态异常融合肾：为两肾一极且多为下极相互融合，状如马蹄。尿路造影显示肾位置低，下极融合成峡部，肾轴自外上斜向内下，肾盂位于前方，而肾盏指向后方，可并有肾积水和结石分叶肾：肾叶融合不完全，表面有浅沟驼峰肾：肾表面局限隆突，多发生在左肾上中部肾柱排列异常肾发育不全肾实质减少而结构正常右肾缺如双侧重复肾盂左侧双肾盂部分双输尿管异位肾系胎儿期肾上升过程中发生异常所致多位于盆腔内，少数位于膈下，甚至后纵隔内表现类似正常肾，惟位置有所不同泌尿系结石肾和输尿管结石临床表现：向下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿结石梗阻还可造成肾盂、肾盏、输尿管扩张积水结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸盐泌尿系结石90%为不透光结石，可由平片显示，称阳性结石少数则为透光结石，平片难以显示，称阴性结石影像检查：确定结石部位及肾脏情况，发现阴性结石肾结石泌尿系统结石为常见病，见于青壮年，20-50岁发病率占90%肾结石在泌尿结石中占首位，单侧，约10%为双侧，单发或多发病理改变主要是梗阻、积水、感染和黏膜损伤肾结石位于肾盂、肾盏内圆形、卵圆形、桑椹状、珊瑚状高密度影造影片上与肾盂、肾盏内造影剂重叠肾盂肾盏可扩张积水肾脏多发结石肾铸型结石肾盂结石静脉肾盂造影前，腹部平片必不可少！肾结石的鉴别诊断胆结石侧位片结石影位于脊柱前缘的前方腹部钙化肾结石---侧位片结石位于脊柱前缘连线的后方肾结石CT表现CT平片时结石显示高密度影肾结石CT表现输尿管结石多数来于肾结石，停留狭窄处可引起出血及梗阻，年龄20-50岁，放射性肾绞痛伴血尿输尿管结石影像学表现X线：输尿管走行区阳性结石尿路造影：证实结石是否位于输尿管内，并能显示阴性结石，有无积水表现CT：结石、积水输尿管结石双侧输尿管结石输尿管结石，并左肾盂积水输尿管结石并肾盂输尿管扩张膀胱结石由肾结石下行或原发于膀胱较大的膀胱结石呈分层状，具特征性随体位改变位置膀胱结石二、泌尿系结核多为继发性，原发灶在肺内临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦乏力、低热初期：皮质感染蔓延至髓质，形成干酪样坏死灶，肾乳头受累发生溃疡肾盂、肾盏破坏向下蔓延引起输尿管结核，管壁增厚、僵直，管腔狭窄、闭塞肾自截：肾结核干酪样病灶引起全肾钙化泌尿系结核KUB早期：（一）进展期：肾影增大，局部隆起，晚期：肾影缩小，钙化，云絮状或环形钙化尿路造影早期：肾小盏杯口轻微不规则，鼠咬状、虫蚀状进展期：空洞显影，肾盏变形，破坏，晚期：排泄性尿路造影常不显影自截肾输尿管：全程扩张，不规则--串珠状狭窄膀胱：输尿管间嵴肿胀膀胱不规则变形--挛缩对侧肾：积水IVP（A）示左肾中下盏杯口不规则破坏，并见小空洞（↑）肾动脉造影（B）示相应部位迂曲细小血管干酪化病灶发生大片钙化，甚至全肾钙化肾功能丧失自截肾肾自截：右侧肾影缩小，呈不均匀全肾钙化CT表现肾影可增大，模糊/密度降低空洞显影，钙化肾影缩小，肾积脓/自截输尿管壁增厚，周围间隙模糊膀胱壁增厚，腔缩小KUB可见右肾区云絮状钙化；b.IVP检查，右肾肾盏扩张变形，边缘破坏如虫蚀状，并可见其外侧有多个不规则含浅淡对比剂的囊腔与之相连；平扫(c)和对比增强CT(d)可见右肾盏、肾盂扩张，并与肾实质内囊状低密度影共同形成不规则囊腔，腔内CT值略高于水，囊壁显示不均匀增厚和强化CT平扫（A、B）示双肾变形，略呈分叶状，密度不均匀，内见厚壁囊变区，壁及实质内有高密度钙化影（A，↑）；增强扫描动脉期（C、D）及实质期（E、F）实质及囊壁呈轻、中度强化肾与输尿管结核鉴别诊断主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学检查表现尿路造影和CT检查，可以显示病变范围、程度和病期，尿路造影能显示早期肾盏改变CT能敏感地发现病灶内钙化和管壁增厚肾癌肾肿瘤中90％是恶性的，其中肾实质癌最常见肾实质癌过去称为肾腺癌，现在公认由肾小管上皮细胞发生，故称为肾细胞癌更合理，又因其中透明细胞癌占85％，也常称为肾透明细胞癌主要发生在中老年，男性多于女性多见于肾上极或下极肿瘤周围可有假性包膜，表面血管丰富切面呈实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓临床典型表现为无痛性血尿，有时可触及肿块肾癌X线表现KUB显示肾影增大，呈分叶状或局部隆凸，少数肿瘤有不同形态钙化IVP由于肿瘤压迫，使肾盏伸长、狭窄、变形乃至闭塞，也能致肾盏分离而呈“手握球”状改变。肿瘤压迫或侵犯肾盂时，肾盂变形或发生充盈缺损左肾癌钙化左肾癌上肾盏变长伸直肾癌CT表现肾实质肿块，较大者突向肾外密度较低，可均或不均。部分肿瘤内有不规则钙化灶增强早期，明显不均一强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失淋巴结转移呈类圆形软组织密度结节肾癌左肾动脉造影（A、B）示左肾中上部血管受压移位，呈“抱球征”，并见大量新生肿瘤血管，实质期肿瘤染色明显，勾画出肿瘤轮廓；肾动脉栓塞后复查（C、D）示肿瘤血供基本消失肾盂癌移行细胞癌(80~90%)KUB：无异常发现IVP：肾盂内充盈缺损CT：(1)肾窦区肿块(2)增强后延迟扫描显示肾盂内充盈缺损肾盂癌肾盂癌肾盂癌膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌多好发于40岁以上男性病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌起自膀胱粘膜，突向腔内，并常侵犯肌层鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚膀胱癌局部不规则充盈缺损，呈菜花样当肿瘤广泛浸润时，膀胱壁不规则，内腔缩小膀胱癌CT表现：平扫可见由膀胱壁突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块，大小不等表面可有点状钙化，常位于膀胱三角区部分肿瘤仅见局部膀胱壁不规则增厚肾囊肿最常见的是单纯性肾囊肿，临