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2015年不良事件分析护理部护理质量与安全管理委员会内容：1.总体情况2.不良事件根因分析及整改措施3.案例分析4.关于不良事件上报的几个强调总体情况2015年度全院各科室共主动上报114件不良事件，并提交了原因分析、整改措施。总体情况科室药物错误输液反应跌倒/坠床药物外渗病人行为操作不当医嘱执行错误管路滑脱其他合计心内科167神内科2111216老干科11521111内分泌134呼吸科11儿科112228重一科22骨一科426骨二科11普外二213普外一11136泌尿外224五官科3216妇产科111115中医科14128感染科康复科115310手术室55急诊科51219供应室22合计20836371110910114总体情况类别数量累计百分比跌倒/坠床3631.58%药物错误2049.12%操作不当1158.77%医嘱错误1067.54%其他1076.32%管路滑脱984.21%输液反应891.23%病人行为797.37%药物外渗3100%0510152025303540跌倒/坠床药物错误操作不当医嘱错误其他管路滑脱输液反应病人行为药物外渗系列1根据80/20法则，前6项为重点改进项目共19个科室发生不良事件（不含隐患），占科室总数的82.61%，具体情况见表总体情况不良事件科室分布图49820246810未发生1-5例6-10例10例以上科室数2015年度不良事件涉及护士详细情况总体情况护士工作年限趋势图01020304050603年以内3-5年5年以上例数分析可看出，工作年限5年左右，职称低的护士是发生不良事件的高风险人群，是护士长督查的重点对象，这与我院护士学历偏低有关。总体情况护士职称分布图护士,100,71%护师,39,28%主管,2,1%护士护师主管（四）发生时段汇总（不含隐患）从图表可看出不良事件发生的高峰时段为工作日的白班和夜班，考虑原因为：白班病人多，出入院手续办理多，工作量大，治疗集中；晚上相对人力资源薄弱。总体情况不良事件发生时段趋势图01020304050607080白班中班夜班例数（一）跌倒本季度共发生跌倒/坠床36例。不良事件原因分析及整改措施跌倒/坠床分布例数科室11神内5康复、感染4中医1-3消化内分泌、儿科、泌尿、五官、妇产、急诊跌倒原因分析及整改措施管理方面：1)跌倒事件中有主要发生在晚上，为科室人力资源相对薄弱的时段。2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护士缺乏风险预判能力。3)上级护士缺乏对年轻护士的指导。4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况。不良事件原因分析及整改措施环境：发生地点分析跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压致跌倒。不良事件原因分析及整改措施护士：1)风险意识和跌倒评估不到位。2)缺乏与病人的沟通，巡视较少。3)对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够。医生：医生缺乏共同预防患者跌倒的意识，某些跌倒患者医生查房时已存在风险，但该医生未及时提醒护士。不良事件原因分析及整改措施6.陪护不良事件原因分析及整改措施由家属陪护及无陪护时发生跌倒事件明显高于职业陪护，原因为：部分病人自理受限，原因为：迫于经济原因不愿请职业陪护，提高了跌倒风险；家属未接受过专业培训，缺乏跌倒及预防跌倒的相关知识，尤其是多人轮流陪护的病人，家属在交接班时易漏交接护士交代过关于预防跌倒的注意事项，增加了发生跌倒的风险。整改措施：1.从科室层面加强低年资护士的跌倒风险评估培训；责任组长，护士长加强监管。2.护理部质控办将不定期对部分病例进行抽查，并下科室督查。3.落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。4.落实好各项防跌倒措施，将防跌倒十知道汇编入《健康教育手册》。并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册。不良事件原因分析及整改措施5.做好健康教育，病人尽量不穿拖鞋，如确实要穿，提醒患者一定要穿防滑拖鞋。6.做好病房管理，洗手间、盥洗间尽量保持干燥，如有积水及时处理，并放置“小心滑倒”警示标牌。不良事件原因分析及整改措施（三）给药错误共20例，涉及11各科室不良事件原因分析及整改措施具体分析：1.方法：1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别严重违反了操作规程。2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通，发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。3)手写瓶签出错的风险更大。不良事件原因分析及整改措施2.责任人（医生、护士）：1)给药错误事件中均因责任人工作欠仔细，责任心不强引起。2)对药物的药理知识欠缺。3)用药的安全意识不够。不良事件原因分析及整改措施3.护士长：1)科内的药物使用，核心制度培训不足。2)督查不够，核心制度未落实到位。4.环境：1)现目前我院使用的电子办公系统不够完善，临观病人的输液标签无法电脑打印。2)骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。不良事件原因分析及整改措施整改措施：1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。2.护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。3.对于新入科护士必须进行入科介绍，熟悉科室环境、护理常规等。4.规培护士落实“一对一”带教，多指导，多提问。5.加强临观病人的管理，及时巡视，提供必要的需求。6.医护之间及时沟通，尤其是发现医嘱有误或医嘱模糊时，必须澄清。不良事件原因分析及整改措施压疮统计不良事件原因分析及整改措施2014、2015年压疮统计21741569050100难免压疮院外压疮2014年2015年2014年2015年难免压疮2115院外压疮7469合计9584不良事件原因分析及整改措施家属：1)患者家属缺乏压疮预防的相关知识，同时对发生压疮的严重性认识不足，加之部分留陪人员不稳定，在交接时未提及压疮事项，故一定程度上影响了预防压疮措施的落实。2)病人长期卧床，治疗费用高，部分家属已失去信心，对病人关心少，部分治疗相关的药品、耗材无法落实。不良事件原因分析及整改措施整改措施：1.加强压疮管理三级监控。2.护士长、责任组长加强年轻护士对压疮知识、评估能力、风险预判能力的培训。3.责任护士对压疮动态评估，严密观察压疮情况，及时填写各项报表。4.加强落实各项压疮预防措施，对于已发生压疮的患者，从护理层面上积极治疗。不良事件原因分析及整改措施5.加强患者及家属的沟通，尤其是长期住院，费用较高的患者，避免因压疮而产生的纠纷。6.要求发生非预期压疮的科室科内通报，组织讨论，提交根因分析及针对性整改措施。不良事件原因分析及整改措施案例分析案例一护士甲给病人张某加液体，询问病人姓名后，然后从治疗车上拿取一瓶二氯醋酸二异丙胺未进行再次查对直接为患者加上，患者家属在放液体时发现标签上并非患者本人的姓名（病人本身也要输该组液体），立即询问护士，护士立即停止输液，和医生一起向患者及家属解释，患者表示理解，无异议。案例二护士乙将3床病人的氯诺昔康输给了13床（13床本身也该输该组液体），输入5ml后发现液体错误，立即汇报组长，停止输液，更换NS输入，家属及病人发现后开始抢夺液体，护士情急之下将液体标签撕下，引起病人投诉并要求经济赔偿案例分析思考：从以上两件相似案例你得到哪些启发？案例分析关于不良事件上报的几个强调一、科内组织学习最新修订的《护理不良事件报告制度》，严格按照制度执行。尤其是事件定性，务必按照新制度界定。二、护士长仔细审查报表内容，切忌内容自相矛盾。审阅后及时签名、签时间。三、护理部强调：职业暴露属于上报范围，科内发生后请主动上报。关于不良事件上报的几个强调