最新抗生素应用指南

抗生素的临床应用内容临床药理学基础基本概念常用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础基本概念微生物的分类抗生素的临床应用3R原则G-杆菌耐药情况中-重度感染的抗生素的应用临床药理学基础基本概念1.药时-曲线指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸收量，即生物利用度。2.半减期（t1/2)血药浓度下降一半所需时间。临床药理学基础基本概念3.清除率单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除药物的速率。4.血浆蛋白结合率药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离型药物才具有活性。临床药理学基础基本概念5.T/MIC血药浓度MIC的持续时间6.AUC/MIC24h药物利用度与MIC比值7.Cmax/MIC血药峰浓度与MIC比值临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类青霉素类G+球菌青霉素耐青霉素酶苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素氨苄西林,阿莫西林抗假单胞菌青霉素哌拉西林临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类头孢菌素类Ⅰ代头胞氨苄、唑啉、拉定Ⅱ代头胞呋辛、克洛Ⅲ代头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代头胞吡肟临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮克拉维酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其他β-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南单酰胺类氨曲南临床药理学基础常用抗生素的分类2.氨基糖苷类异帕米星3.大环内酯类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环阿奇霉素16元环螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类多西环素临床药理学基础常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素临床药理学基础常用抗生素的分类12.喹诺酮类Ⅰ代萘啶酸Ⅱ代吡哌酸、诺氟沙星Ⅲ代氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星Ⅳ代司氟沙星抗菌药物在重要器官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁：氧青、头孢曲松/哌酮抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯临床微生物学基础基本概念1.MIC最低抑菌浓度2.MIC50抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC90抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度★抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍临床微生物学基础微生物的分类细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌、表葡菌临床微生物学基础细菌类科属种G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其他嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌人体的正常菌群部位菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体各主要抗生素的特点第三代头孢菌素头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。各主要抗生素的特点酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）抗生素的应用原则3R原则Righttime恰当的时机Rightpatient合适的患者Rightantibiotics正确的抗菌药物控制感染，提高治愈率（对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）为什么要执行“3R原则”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果--北京协和医院细菌室陈民钧革兰阴性杆菌主要酶的基本概念型别酶ABCD质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,阴OXA+头孢,卡巴不动杆菌持续高产AmpC+3代头孢阴,枸Imp….等(27)+卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381S%I%R%79.212.68.2大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦0%20%40%60%80%100%82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.50%20%40%60%80%100%大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性0%20%40%60%80%100%阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.162.47.230.476.22.821.097.20.62.2铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%000000795167213157115475322《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-3810%20%40%60%80%100%不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）0%20%40%60%80%100%曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松噻肟