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—1—村卫生室调查表（村卫生室）表号：中医调查7表制表机关：国家中医药管理局批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009]57号有效期至：2010年6月30日组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称（签章）________________________________________________________1基本情况1.1机构属性代码1.1.1经济类型代码□□1.1.2卫生机构类别代码□□□□1.1.3机构分类管理代码□1.1.4行政区划代码□□□□□□1.1.5设置/主办单位代码□1村办2乡卫生院设点3联合办4私人办9其他1.2基本信息1.2.1单位地址___________________________________________________________1.2.2邮政编码□□□□□□1.2.3联系电话□□□□□（区号）—□□□□□□□□1.2.4单位成立时间□□□□年□□月1.2.5是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否）□1.2.6是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）□1.2.7服务人口数□□□□□□2人员情况（人）2.1执业结构2.1.1执业医师□□2.1.1.1中医类别执业医师2.1.1.1.1其中：中医执业医师□□2.1.1.1.2中西医结合执业医师□□2.1.1.1.3民族医执业医师□□2.1.1.2其中：师承和确有专长人员□□2.1.2执业助理医师□□2.1.2.1中医类别执业助理医师2.1.2.1.1其中：中医执业助理医师□□2.1.2.1.2中西医结合执业助理医师□□2.1.2.1.3民族医执业助理医师□□2.1.2.2其中：师承和确有专长人员□□2.1.3乡村医生□□—2—2.1.3.1其中：以中医药知识为主的乡村医生□□2.1.3.2其中：能中会西的乡村医生□□2.1.3.2.1内：能开具中药饮片处方的乡村医生□□2.1.3.3其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员□□2.2学历结构2.2.1本科及以上□□2.2.1.1其中：中医（药）专业□□2.2.2大专□□2.2.2.1其中：中医（药）专业□□2.2.3中专□□2.2.3.1其中：中医（药）专业□□2.2.4无学历□□2.2.4.1其中：中医（药）技术人员□□2.3年龄结构2.3.125岁及以下□□2.3.1.1其中：中医（药）专业□□2.3.226—45岁□□2.3.2.1其中：中医（药）专业□□2.3.346—55岁□□2.3.3.1其中：中医（药）专业□□2.3.456—60岁□□2.3.4.1其中：中医（药）专业□□2.3.560岁以上□□2.3.5.1其中：中医（药）专业□□2.4经过系统中医药知识培训的人员□□2.5无资格从业人员□□2.5.1其中：运用中医疗法提供服务的人员□□2.5.2运用中西医两法提供服务的人员□□2.6全科医师培训2.6.1已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数□□2.6.2已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数□□2.7中医药人才需求2.7.1未来五年本机构拟新进中医药人员总数□□2.7.1.1学历需求2.7.1.1.1其中：本科及以上□□2.7.1.1.2大专□□2.7.1.1.3中专□□2.7.1.2专业需求2.7.1.2.1其中：中医类专业□□2.7.1.2.2中药类专业□□3设备情况（台）3.1TDP神灯□□3.2电针仪□□—3—3.3中药饮片柜□□3.4其他（５百元以上）□□4年收入情况（元．）4.1总收入□□□□□□□4.1.1其中：中药收入□□□□□□4.1.1.1内：中成药收入□□□□□□4.1.1.2中药饮片收入□□□□□□5医疗服务情况5.1总诊疗人次数□□□□□□5.1.1其中：中医诊疗人次数□□□□□5.2总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同）□□□□□□5.2.1其中：中药饮片处方数□□□□□5.2.2中成药处方（包括含中成药的处方）数□□□□□□5.3运用中医技术治疗人次最多的前五位病种□□，□□，□□，□□，□□（注：请参照本方案所附基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码）6中医技术运用情况6.1能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否）□□6.1.1药物疗法□6.1.2针刺疗法□6.1.3灸法□6.1.4推拿疗法□6.1.5拔罐疗法□6.1.6敷贴疗法□6.1.7刮痧疗法□6.1.8穴位注射疗法□6.1.9热熨疗法□6.1.106.1.116.1.126.2应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数□□□7中药服务情况7.1中药饮片品种数□□□□7.2中成药品种数□□□□7.3自种、自采、自用中草药品种数□□□单位负责人：填表人：报出日期：年月日—4—《村卫生室调查表》填表说明一、调查范围本表要求由辖区内所有的村卫生室填写。符合下列情况之一的，应填写本表：（一）2009年12月31日24时以后撤销（包括合并、破产、倒闭等，下同）的村卫生室；（二）2009年1月1日0时以后新建（包括合并、新设立等）的村卫生室；（三）原为村卫生室，在2009年12月31日24点以后变更为其他类别医疗机构的（但在2009年1月1日0点至2009年12月31日24点期间变更为其他类别医疗机构的，不在本表调查范围内）。二、调查时段本表调查时段为2009年1月1日0时至2009年12月31日24时。除指明调查资料时段的指标（如总处方数）外，收入与支出、医疗服务等包含的时期数据，以2009年全年的数据为准；人员、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以2009年12月31日24时的数据为准。三、填表要求（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。对于2009年12月31日24时以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。（二）数据来源：表中带星号的调查指标一律按照本机构2010年1月底前，通过国家卫生统计网络直报系统报送的卫统1-1表（国统制[2009]56号）年报数据填写。对不带星号的调查指标，应严格依照本方案指标解释填写。（三）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标，除有特别说明的外，数值型指标填写“0”（所有数值型指标均不包括小数），选择型指标填写“N”，汉字型指标填写“-”。（四）填写要求：所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意填在小方框内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。需要对已填数据进行修改的，应先用单横线删除原数据，然后在原数据右边空白处用红色字迹更正，并批注更改者姓名及更改日期。（五）特别说明1、机构属性代码由县级中医药管理部门填写。2、联系电话无座机号码的，请填写手机号码，手机号码前3位填在“区号”前的方框里，后8位填在“区号”后的方框里。四、统计口径（一）表中带星号各项指标的统计口径和解释与国家统计局2009年批准的《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2009]56号）及其相关参考文件一致。有关指标解释见附件。（二）表中第五项中有关运用中医技术治疗人次最多的前五位病种，请参照下列基层常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码。—5—代码名称代码名称代码名称01小儿腹泻02疱疹病毒性面神经炎03带状疱疹04小儿缺铁性贫血05白细胞减少症06抑郁性神经症07脑血栓08假性延髓麻痹09偏头痛10不寐11三叉神经痛12面瘫13周围性面神经麻痹14急性结膜炎15麦粒肿16高血压17感冒头痛18急性咽痛19扁桃体炎20喉炎21变态反应性鼻炎22哮喘23牙痛24腮腺炎25小儿食积26功能性消化不良27溃疡性结肠炎28婴幼儿便秘29肛裂30直肠脱垂31肛门病术后32婴幼儿湿疹33银屑病34痤疮35足跟痛36肱骨外上髁炎（网球肘）37膝关节骨关节炎38四肢手术后疼痛39青少年特发性脊柱侧凸症40强直性脊柱炎41腰椎间盘突出症及其并发症42腰肌劳损43颈椎病44落枕45腱鞘囊肿46肩痛47肩周炎48女性尿道综合征49前列腺增生50吊阴痛51急性乳腺炎52肾阳虚月经不调53痛经54宫颈糜烂55急性胃痛56婴儿吐乳症57小儿遗尿58儿童精神发育迟滞59急性腰扭伤60伸膝装置外伤性粘连61腰椎峡部裂并滑脱症62骨折63中风及其后遗症（三）表中执业(助理)医师包括乡镇卫生院在村卫生室工作的执业(助理)医师。五、主要审核关系（一）第2.1.1项[执业医师]≥（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]+第2.1.1.1.3项[民族医执业医师]）；（二）（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.3项[民族医执业医师]）≥第2.1.1.2项[师承和确有专长人员]；（三）第2.1.2项[执业助理医师]≥（第2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）；（四）（第2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.1.2.2项[师承和确有专长人员]；（五）第2.1.3项［乡村医生］≥第2.1.3.1项（以中医药知识为主的乡村医生）；（六）第2.1.3项［乡村医生］≥第2.1.3.2项（能中会西的乡村医生）；（七）第2.1.3.2项[能中会西的乡村医生]≥第2.1.3.2.1项[能开具中药饮片处方的乡村医生]；（八）第2.1.3项［乡村医生］≥第2.1.3.3项（具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员）；（九）第2.2.1项[本科及以上]≥第2.2.1.1[中医〔药〕专业]；（十）第2.2.2项[大专]≥第2.2.2.1项[中医〔药〕专业]；—6—（十一）第2.2.3项[中专]≥第2.2.3.1项[中医〔药〕专业]；（十二）第2.2.4项[无学历]≥第2.2.4.1项[中医〔药〕技术人员]；（十三）第2.3.1项[25岁及以下]≥第2.3.1.1项[中医〔药〕专业]；（十四）第2.3.2项[26-45岁]≥第2.3.2.1项[中医〔药〕专业]；（十五）第2.3.3项[46-55岁]≥第2.3.3.1项[中医〔药〕专业]；（十六）第2.3.4项[56-60岁]≥第2.3.4.1项[中医〔药〕专业]；（十七）第2.3.5项[60岁以上]≥第2.3.5.1项[中医〔药〕专业]；（十八）第2.5项[无资格从业人员]≥（第2.5.1项[运用中医疗法提供服务的人员]+第2.5.2项[运用中西医两法提供服务的人员]）；（十九）（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]+第2.1.1.1.3项[民族医执业医师]+第2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.6.1项[已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数]；（二十）（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]+第2.1.1.1.3项[民族医执业医师]+第2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.6.2项[已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数]；（二十一）第2.7.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥（第2.7.1.1.1项[本科及以上]+第2.7.1.1.2项[大专]+第2.7.1.1.3项[中专]）；（二十二）第2.7.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥（2.7.1.2.1[中医类专业]+2.7.1.2.2[中药类专业]）；（二十三）第4.1项[总收入]第4.1.1项[中药收入]；（二十四）第4.1.1项[中药收入]≥（第4.1.1.1项[中成