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骨外科骨折关节损伤骨关节感染骨肿瘤颈肩痛与腰腿痛运动系统慢性损伤骨折Fracture定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。四肢骨折脊柱骨盆骨折4/170骨折原因直接暴力骨折发生在暴力直接的部位。间接暴力暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。肌牵拉力骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。积累劳损长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，集中在某一点发生骨折。5/170间接暴力6/170骨折类型骨折是否与外界相通分为:开放与闭合性骨折骨折形态:横形、斜形及螺旋形、粉碎性、压缩、星状、凹陷、嵌入、裂纹、青枝、骨骺分离骨折程度分类:完全性骨折与不完全性骨折解剖部位:如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。骨折前骨组织是否正常分类:外伤性骨折、病理性骨折骨折稳定程度分类:稳定性骨折、不稳定性骨折骨折后的时间分类:新鲜骨折、陈旧性骨折(＞3周)7/170骨折段移位的类型侧移成角旋转短缩分离骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2.肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。8/170骨折的临床表现及诊断外伤史。全身表现:休克、体温增高局部表现:专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。其它:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍X线检查:一般要求拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些需加拍特殊的投照位置。9/170骨折愈合过程血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期10/170影响骨折愈合因素全身因素:年龄、营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤的程度；骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。软组织的嵌入；骨缺损程度；感染；神经供应。治疗方法不当:①复位不及时或复位不当②过度牵引③不合理的固定④手术操作的影响⑤不正确的功能锻炼11/170血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死12/170骨折临床愈合的标准骨折部无压痛及纵向叩击痛。无反常活动。X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。13/170骨折合并症早期:休克、血管伤、神经伤、感染、内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞。晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙)、畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。14/170肱骨髁上骨折合并血管伤缺血性肌挛缩爪形手畸形15/170骨折急救一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。16/170骨折治疗治疗原则:复位、固定、功能锻炼。复位(reduction):将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。要求:无痛和肌松。对位对线。复位标准:解剖复位是指完全的复位。功能复位为不完全复位，要求复位后，骨端有50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转。若手术切开复位应要求解剖复位。复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。17/170手法复位凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分骨板正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。18/17019/170持续牵引复位多用于肌肉强大有移位的骨折；或手法复位困难者。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线，达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。皮肤牵引:用宽胶布贴于远端肢体皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。重量＜5kg，＜2～4周。适用于儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。骨牵引:重量为体重的1/7～1/8，牵引时间可长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鹰咀，胫骨结节，跟骨。脊柱骨折可头颅牵引。20/170皮肤牵引和骨牵引21/170手术切开复位切开复位及内固定指征:①骨折间有软组织嵌入②关节内骨折③手法复位未达功能复位④并发主要血管损伤⑤多处骨折为了便于护理及治疗⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。缺点:①分离软组织和骨外膜，影响愈合②增加感染③骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合④固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果。⑤骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术。22/170骨折的固定分内固定、外固定。石膏外固定优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节。缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。关节固定在功能位。23/170石膏外固定24/170石膏的特性生石膏(CaSO4·2H2O)加热到107~130℃，失去3/4的结晶水为熟石膏［CaSO4)2·H2O］，熟石膏遇水可重新结晶而硬化。石膏类型:石膏托、管型石膏、石膏围领、上臂石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髋人字石膏等。石膏粉浸湿到硬固需10-20分钟，完全干固需24-72小时。石膏粉应密闭保存。石膏不透X线。25/170石膏在骨科的应用范围骨折复位后的固定。关节损伤及脱位复位后的固定。周围神经、血管、肌腱损伤修复后的制动。急慢性骨关节炎症的局部制动。矫形手术后的固定。26/170石膏固定前准备用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位:将肢体放在功能位。皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍。27/170石膏包扎技术固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置。浸放石膏卷:双手将石膏卷平放并完全浸没在40℃左右的温水桶内，待停止冒气泡时取出，向中间挤压出过多水分。每次只能放一个石膏卷入水桶，取出时勿将水滴到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点。制作石膏条:将水中取出的石膏绷带迅速摊开，按所需长度来回折叠约6层为一条。28/170包石膏绷带右手握石膏卷，左手抚贴开端部分于肢体上，右手握卷由近向远迅速将石膏绷带向前滚动，左手随即按抚妥贴。注意松紧适宜、每一圈盖住上一圈1/3、遇周径不匀左手打褶裥、一般包5-7层，但绷带边缘、关节部及骨折部多包2-3层。包扎完毕适当捏塑、修理和包边，四肢应露出指趾端。29/170石膏的剪开、开窗、拆除剪开:当石膏挤压或肢体肿胀导致血循环障碍时应剪开石膏减压，剪开前先标记，助手固定石膏并向下压软组织以增大间隙。石膏干固坚硬可用10%过氧化氢或食醋浸润软化。开窗:检查伤口、拆除缝线、伤口换药或解除骨突压迫须开窗。沿标示斜切开窗，开窗后需修齐边缘。窗口须棉花填塞或将石膏复原绷带加压包扎，以防软组织外突。拆除:用石膏刀剪剖开石膏，再用撑开器撑开即可拆除，也可用浸泡法。30/170石膏固定并发症骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。31/170小夹板固定适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。32/170小夹板固定加垫33/17034/170小夹板固定术后注意事项移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动1cm为宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应X线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。35/170牵引固定牵引(traction)是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位。持续牵引有维持复位和固定的双重作用。有皮肤牵引和骨牵引。牵引的目的和作用:①骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。②挛缩畸形肢体的矫正治疗。③解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。④炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。36/170皮肤牵引skintraction用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引。牵引重量＜5kg，牵引时间＜2～4周。适用于儿童及老年患者。胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引。38/17039/170兜带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg。骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者。骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者。40/170骨盆悬吊牵引41/170骨牵引把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。重量为体重的1/7～1/8（约15-20kg），牵引时间可长到2～3月。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。42/17043/17044/170保持有效牵引牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患肢长度并与健侧对比。不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高10～15cm，骨牵引抬高20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。45/170预防并发症垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90°，踝关节活动等可预防。压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。骨牵引时防止感染:用75％酒精每日2次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。46/170手术复位内固定法47/170功能锻炼早期:伤后1～2周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。48/170开放性骨折正确辩认开放骨折的皮肤损伤。彻底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。合理使用抗生素、TAT。49/