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上消化道出血护理查房•目的•掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。定义•是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。临床表现•头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。•皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。•按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。•静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。•病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。病情介绍•患者彭洪，男，45岁因“反复解黑便2天，呕血1天加重伴抽搐半天”入院于2015-05-0809:30。•查体：T：36.1℃，P：119次/分，R：19次/分，BP：77/44mmHg，鼻导管吸氧，SPO2：89%。平车推入病房，急性重病容，贫血貌。神志清楚，精神差，言语清晰，查体合作。全身皮肤、甲床及口唇苍白，皮温凉，无大汗，未见黄染、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结无长大，巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，双瞳孔等大等圆约0.4cm，光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。•患者于入院前2天无明显诱因出现解黑色稀便数次，每次约200克，伴全身乏力，阵发性上腹隐痛不适，不伴冷汗、气短，伴反酸、嗳气、纳差；1天前出现呕血数次，每次量约100ml，为暗红色血凝块，无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，有腹胀感，无肛门坠胀、里急后重，无皮肤黏膜瘀斑、瘀点，无少尿及血尿；半天前患者再次出现呕血，伴全身抽搐呼之不应，1分钟后患者意识逐渐清醒。血气分析带乳酸：PCO2t：32mmHg,HCO3：20.3mmol/L,BE-3mmol/L,乳酸2.6mmol/L，•但精神差，感全身乏力症状加重，家属拨打“120”后由我院急诊科出诊接回我院，急诊科予以建立静脉通道适当补液后，以“肝硬化、肝性脑病、上消化道出血”收入我科。患病以来精神差，进食量减少，大便次数较多，小便正常初步诊断•食管静脉曲张出血•失血性休克•酒精性肝硬化辅助检查•血气分析带乳酸：PCO2t：32mmHg,HCO3：20.3mmol/L,BE-3mmol/L,乳酸2.6mmol/L，•查血常规提示：HGB54g/l，HCT17.42%，凝血功能：APTT42.2sec，TT26.6sec，INR1.571，PT18.6sec，Fbg1.303g/L。治疗经过•输注“A”型Rh（D）阳性新鲜冰冻血浆600ml，血浆于6月8日23:20输注完毕，紧接着于6月8日23:20开始输注“A”型Rh（D）阳性去白悬浮红细胞4.5U•以加用兰索拉唑30mg静滴加强抑酸、使用血凝酶2u静推止血，患者小便量少，考虑失血后容量不足所致，予以增加静脉补液500ml，血钾高，予以使用比例糖水补液护理目标1病员出血停止，微循环变好。2病员生命体征稳定。3病员皮肤完整。护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。2.活动无耐力：与血容量减少有关。3.排便异常：与上消化道出血有关。4.潜在并发症：窒息。5.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。护理措施1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2）监测呼吸、心率、血压情况。3）加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。21）密切观察继续出血情况和再出血情况。2）做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3）注意保暖。3.1）加强观察生命体征和呕吐境况。2）持身心两方面的休息，减少交流时间。3）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。4）病人大量出血时，应及时通知医生。5）床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等41）耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。2）做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理，同家属做好沟通。5.1.取半卧位或坐位。2.指导深呼吸和有效咳嗽。3.解释疾病有关危险因素。出血停止判断有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理。1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高。4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止失血估量•大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml；•黑便：一般每日出血量在50-70ml•呕血：出血量＞250ml•出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克