Denis理论及分类

Denis三柱理论及其脊柱骨折分型背景Boehler(1929)将解剖结构和损伤机制结合，分成压缩骨折、屈曲-伸展骨折、过伸性损伤、剪切应力骨折和、旋转损伤骨折五类。Watson-Jones（1938）以稳定性和对治疗的指导为标准。首次提出PLC（后韧带复合体）概念，将骨折分为三类七种：简单的楔形骨折、粉碎性骨折、骨折脱位。Nicoll（1949）以解剖结构进行分类，把骨折分为稳定与不稳定两大类，进一步分为椎体前楔形骨折、椎体一侧的楔形骨折、骨折脱位、及椎弓根骨折。背景Holdsworth（1963）首次引入‘柱’的概念，前柱（椎体及间盘）后柱（横突关节、PLC）。分为：椎前压缩骨折、骨折脱位、旋转骨折脱位、过伸性损伤、剪切应力引起的骨折、爆裂骨折。首次提出‘爆裂骨折’的概念。KellyandWhitesides（1977）对前后柱的进行了重新定义：前柱为椎体部分，后柱包括椎弓及后部的结构。同时认为爆裂骨折就是不稳定骨折1983年，Denis提出三柱概念。前柱：前纵韧带、前半部分椎体及间盘中柱：后半椎体及椎间盘、后纵韧带后柱：后纵韧带后的所有结构（含骨性结构及PLC）DenisF:Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine8:817-831,1983背景McAfee（1983）认为中柱由椎体后1/3、纤维环后部和后纵韧带构成。（McAfee,P.C.,Yuan,H.A.,Frederickson,B.E.,andLubicky,J.P.:Thevalueofcomputedtomographyinthoracolumbarfractures.J.BoneJointSurg.65A:461.1983.）背景PLC对骨折的稳定性有重要作用，中柱受损并不能确定造成脊柱不稳，在简化Denis分类法基础上结合WhiteandPanjabi提出的脊柱运动模式把胸腰椎骨折分为6型背景Ferguson（1984）认为中柱为椎体及纤维环的后1/3和后纵韧带。（FergusonRL,AllenBLJr:Amechanisticclassificationofthoracolumbarspinefractures.ClinOrthopRelatRes189:77-88,1984）提出分类要考虑多种因素：受损机制决定骨折稳定程度、有无继发性骨折畸形、神经功能状况及患者的整体状况。背景AO/Magerl分类法AO分类继承于四肢骨折分类，按稳定性和神经损伤程度分ABC三型，每型又分3种亚型，每个亚型又分三个组，每组下还有三个小组主要依据为Holdsworth的两柱原理，也借鉴Ferguson提出的损伤机制，但既不含骨折稳定程度也不涉及神经损伤程度。MRI研究显示因后韧带结构不完整导致的不稳与AO分类中的不稳定骨折无明显相关性。背景统一前人不同分类标准，据损伤机制、PLC的完整性、神经功能客观反映损伤情况，指导治疗并精确预测预后，以受损机制为主，多种损伤机制得分可累加。评分与损伤严重程度成正相关，可信度较高，非常的标准和规范并具有可重复性。TLICS评分（胸腰椎骨折分类评分及严重度评分）Denis理论Denis根据受伤机制及骨折形态将胸腰椎骨折分为1.轻型：包括单纯关节突骨折、横突骨折、棘突骨折和椎弓根骨折2.重型：压缩性骨折（前柱受压）爆裂性骨折（前中柱受压）安全带骨折（屈曲牵张应力）骨折脱位（三柱损伤）Denis理论特点首次提出中柱概念并认为其对维持脊柱稳定有重要意义，提出双柱骨折需手术治疗。首次明确了神经损伤在骨折分类的重要性，有神经功能障碍属于不稳定骨折提出脊柱生物力学稳定性与神经功能稳定性并将两者结合应用于骨折分类是Denis最大的贡献Denis分型压缩性骨折（Ⅰ）compressionfractureA型：上下终板骨折(Bothendplatefracture)B型：上终板骨折(superiorendplatefracture)C型：下终板骨折(inferiorendplatefracture)D型：前侧骨皮质挤压，上下终板完整Denis分型爆裂性骨折（Ⅱ）（Theburstfractureresultsfromfailureofthevertebralbodyunderaxialload.Thisresultsinfailureoftheanteriorandmiddlecolumnsbothundercompression）爆裂性骨折是轴向负荷导致的前柱和中柱压缩，后柱也可波及。A型：上下终板骨折(Bothendplatefracture)B型：上终板骨折(superiorendplatefracture)C型：下终板骨折(inferiorendplatefracture)D型：爆裂－旋转型骨折(Burst-rotation)E型：侧方爆裂骨折(Lateral-burst)，Denis分型安全带骨折（屈曲牵张型骨折，Ⅲ）（seat-belttypefracture，orflexion-distraction,orchancefracture）A型：骨折通过一节椎体B型：骨折通过一节椎间盘和韧带C型：骨折波及两个节段，中柱骨质损伤D型：骨折波及两个节段，中柱椎间盘和韧带损伤Denis分型骨折脱位（Ⅳ）（fracture-dislocations骨折脱位常由于压缩、牵张、旋转或剪切暴力使脊柱三柱均发生损伤。三种不同的损伤机制可导致三种不同类型的骨折－脱位。）是最不稳定的骨折A型：屈曲-旋转型，外力通过椎体或椎间盘，三柱均破坏B型：剪切力骨折（后前、前后）C型：屈曲-分离型ACBBBADenis分型针对骶骨骨折的分类A型：单纯骶骨翼骨折，没有伤及骶孔及骶骨中央管B型：骶骨孔骨折，折线也经过骶骨翼，但中央管完好C型：骶骨中央管骨折，包括横行骨折小结Denis理论由双柱衍生而来，影响广泛而深远，几乎圈定了胸腰椎骨折分类框架，但其理论系统存在缺陷。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型为病理状态，而Ⅲ型为一特定称谓。同样，在亚型分型中Ⅱ、Ⅲ类分型根据病理形态，而Ⅳ类分型却是根据损伤机制。各个分型及评分系统都是从不同方面对脊柱胸腰段骨折进行分类并对骨折严重程度加以区分，来指导临床治疗，包括手术与否。小结《三种胸腰段骨折分类法的可信度和可重复性研究》吕游;张大明等（中国脊柱脊髓杂志,ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2011年07期）认为：三种胸腰段骨折分类方法中,TLICS评分的可信度和可重复性较高,AO及Denis分类方法次之,前者更具临床实用价值。Denis与AO分型的比较Denis压缩性骨折A型：上下终板骨折B型：上终板骨折C型：下终板骨折D型：前侧骨皮质挤压，上下终板完整爆裂性骨折A型：上下终板骨折B型：上终板骨折C型：下终板骨折D型：爆裂－旋转型骨折E型：侧方爆裂骨折安全带骨折A型：骨折通过一节椎体B型：骨折通过一节椎间盘和韧带C型：骨折波及两个节段，中柱骨质损伤D型：骨折波及两个节段，中柱椎间盘和韧带损伤骨折脱位A型：屈曲-旋转型，外力通过椎体或椎间盘，三柱均破坏B型：剪切力骨折（后前、前后）C型：屈曲-分离型A型（压缩型）A1嵌亚型A2分离型A3爆裂型B型（屈曲牵张型）B1后方韧带损伤为主B2后方骨性结构损伤为主B3经椎间盘前方过伸型C型（旋转移位型）C1A型骨折伴旋转C2B型骨折伴旋转C3旋转剪切伤Denis与AO分型的比较AODenis与AO分型的比较两者对应ⅠAⅠBⅠCⅠDⅡAⅡBⅡCⅡDⅡEⅢAⅢBⅢCⅣAⅣBⅣCA1A2A3B1B2B3C1C2C3不完全一致谢谢！