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宫外孕护理查房寿光市人民医院妇科2013.02.25病案分析•患者：苏乃荣女34岁，停经66天，阴道流血伴下腹痛12天。于2013-02-2309:40门诊以“宫外孕”收入我科。•入院查体：T37.2℃P78次/分R18次Bp120/90mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神正常，无痛苦面容，自主体位。•辅助检查：•时间检查项目结果•2013.02.22彩超右附件囊肿盆腔积液•2013.02.22血HCG1758.84mIU/ml•诊断：1.宫外孕•2.右附件囊肿•治疗：2013-02-23，在全麻下行腹腔镜下宫外孕摘除+右侧输卵管囊肿剥除术。宫外孕定义•正常妊娠时，孕卵着床于子宫体腔内膜。如果孕卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。分类•输卵管妊娠（壶腹部最常见）•卵巢妊娠•腹腔妊娠•子宫颈妊娠•阔韧带妊娠•残角子宫妊娠•a、壶腹部b、间质部c、峡部d、伞部e、卵巢f、阔韧带g、宫颈病因•任何妨碍受精卵正常进入子宫的因素均可造成输卵管妊娠。1.慢性输卵管炎这是引起输卵管妊娠最常见的原因。2.输卵管发育不良或功能异常。3.各种节育措施输卵管绝育术后形成输卵管漏管或再通，以及宫内节育器的广泛应用，均可使异位妊娠发生率增高。4.其他神经内分泌系统功能失调、受精卵游走、输卵管周围肿瘤以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。病理（一）输卵管管妊娠结局：1.输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，流产多发生在妊娠8~12周。2.输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，常发生于妊娠6周左右。3.陈旧性宫外孕发生输卵管妊娠流产或破裂后，如果内出血逐渐停止，孕妇病情稳定，胚胎可最后死亡或被吸收。但长期反复内出血所形成的盆腔血肿可不消散而逐渐机化变硬，并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。4.继发性腹腔妊娠发生输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，偶尔有存活着，在腹腔中继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。•输卵管妊娠流产•输卵管妊娠破裂病理：•（二）子宫的变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型。临床表现（一）症状：1.停经大多数病人有6~8周的停经史，但仍有20％～30％患者无明显停经史，或月经仅过期两三日，不认为是月经，有的误将不规则的阴道流血视为月经，因此，应详细询问病史。2.腹痛常常是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。输卵管妊娠在发生流产或破裂前，因为胚胎的增大，输卵管膨胀而出现一侧下腹部隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者会突然感到一侧下腹部撕裂样疼痛，而且常常伴有恶心、呕吐。如果血液局限于病变区域，则疼痛的部位主要在下腹部；若血液积聚于直肠子宫凹陷处，可出现肛门坠胀；如未得到及时处理，血液可由下腹部逐渐流向全腹，疼痛则向全腹扩散，如血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛。临床表现（一）症状：3.阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。阴道流血的原因为子宫蜕膜剥离所致，在病灶去除后，阴道流血会自行停止。4.晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。临床表现（二）体征1.一般情况：腹腔内出血量较大时，病人可出现贫血貌。大量出血时，病人可出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。2.腹部检查下腹部可出现明显压痛、反跳痛，病侧更甚；出血较多时，叩诊有移动性浊音。3.妇科检查阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。附件压痛明显，以患侧为甚。临床表现（三）辅助检查1.阴道后穹窿穿刺若抽出暗红色不凝血液便可确诊。若未抽出血液，也不能排除异位妊娠。2.妊娠试验用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG。异位妊娠的阳性率可达80%~90%，但阴性者仍不能完全排除异位妊娠。3.超声诊断早期可见子宫稍大，但宫腔空虚，妊娠囊位于宫外。4.子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）：仅见蜕膜未见绒毛组织5.血RBC低，HB低。治疗（一）：手术治疗，开腹或经腹腔镜手术。若有休克积极纠正休克的同时急症手术。（二）：非手术治疗1.中医中药2.化学药物治疗:MTX；米索护理评估1.病史详细询问月经史，以准确推断停经时间；详细了解有无不孕、绝育术、输卵管复通术、宫内放置节育器、盆腔炎等与发病相关的高危因素。2.身心状况输卵管妊娠未发生流产或破裂者，症状及体征均不明显。当患者腹腔内出血较多时可出现贫血貌，严重出血者可出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克症状；体温一般正常，出现休克时体温略低。下腹有明显压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音。输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性大量内出血，以及对输卵管切除的恐惧等，孕妇会出现激烈的情绪反应，如哭泣、焦虑和恐惧等。护理诊断•疼痛：与异位妊娠有关•有逆行感染的危险：与导尿有关•有感染的危险：与手术切口有关•皮肤完整性受损：与活动受限、长期卧床有关•恐惧：与担心生命安危有关•潜在并发症：出血性休克护理诊断.组织灌注量不足与腹腔内出血甚至失血性休克有关。.营养失调，低于机体需要量与出血及手术后摄入量下降有关。预期目标1.休克症状得到及时发现和纠正。2.无护理不当出现的并发症。3.患者能正视现实，积极配合医护工作。宫外孕破裂的应急预案•立即取平卧位，保暖，给氧，测血压、脉搏•迅速建立静脉通道给予平衡盐，遵医嘱做好术前准备，抽血送血交叉、备皮、导尿•严密观察生命体征及神志的变化，记好危重病护理记录•观察阴道出血和腹痛情况，监测HCG值•心理护理：由于该病发生突然，病情发展快，患者充满恐惧感，因此护士应耐心开导患者，同时做好健康宣教。手术治疗患者的术前护理⑴在积极抗休克的同时，做好术前准备。有严重内出血或失血性休克者，护士应立即建立并开放静脉通道，做好输血输液准备；按急诊手术要求迅速做好术前准备。⑵密切观察病情变化腹腔内出血较多者，应行监护，严密监测生命体征，并观察患者的神志、面色、尿量等，及时发现休克征象。⑶加强心理护理护士应向患者及家属介绍手术的必要性和手术方式，消除患者的紧张、恐惧心理，以及取得其积极的配合。术后护理措施•麻醉未醒去枕平卧6小时，并用沙袋压迫伤口6小时，腹带保护伤口，严密监测生命征，给氧•病情观察：密切观察生命体征，小便的颜色性状、量，加强巡视，注意阴道出血量•饮食：禁食禁饮•管道护理：做好各管道标识，保持管道通畅在位•出血的预防：观察敷料，减少操作损伤。•感染的预防：严格观察伤口、敷料。•预防压疮：尽早活动，勤翻身•心理护理：主动关心患者，做好家属工作，调整患者心理状态。非手术治疗患者的护理⑴卧床休息，减少刺激，避免增加腹部压力的活动，以减少异位妊娠破裂的机会。⑵密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，如出血多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便及时发现腹腔内大出血。⑶保证药物按时输入或督促患者按时服药，并观察药物的毒副作用。⑷指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁、蛋白的食物，如动物内脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜以及黑木耳等，增强患者的抵抗力。⑸正确留取血标本，以监测治疗效果。健康宣教•注意观察全身状况及伤口情况•术后合理安排休息和活动•加强营养，保持良好心态•及时治疗盆腔炎•注意会阴清洁，禁盆浴及性生活一个月，采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划•在妊娠时及时就医•不宜轻易终止妊娠出院指导输卵管妊娠者中约与10%的再发生率和50%~60%的不孕率。因此，应嘱患者保持良好的卫生习惯，勤换衣、勤洗浴、固定性伴侣；下次妊娠时要及时就医，不要轻易终止妊娠。护理评价1.出院时，血液动力学指标恢复正常。2.住院期间，没有因护理不当所致的并发症。3.患者能说出出院后的注意事项。谢谢