7日病历归档率PDCA

应用PDCA管理工具提高病案归档率沂南县人民医院医务科2018年7月1.主题选定1.主题选定PDCA2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act头脑风暴病历归档不及时：1.影响医院信息统计2.不利于医疗纠纷的处理3.影响医院声誉“三乙”医院评审中，要求病历3日归档率＞90%7天归档率达到100%。而2018年1月-3月我们医院各科室平均三日归档率，3日归档率27.73%，7日病历归档率为76.96%.三级综合医院评审要求4.27.2.6保持病案的可获得性。【Ｃ】1．保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放的发展空间。3．对未归的病案有催还的实际记录。4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。2.拟定活动计划书1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA计划拟定（甘特图）WHATWHENWHOWHEREHOW主题：提升病案归档率日期4月16日4月23日4月30日5月7日5月14日5月21日5月28日6月4日6月11日6月18日6月25日7月2日负责人开会地点品管工具周次123456789101112P主题选定朱洪征医务科办公室投票活动计划拟定王庆涛医务科办公室投票现状把握王洪雷医务科办公室柱状图柏拉图目标设定尹传华医务科办公室柱状图解析刘纪江医务科办公室鱼骨图对策拟定杜楠医务科办公室头脑风暴D对策实施检讨孟晓燕医务科办公室PDCAC效果确认薛刚医务科办公室柱状图柏拉图A标准化朱洪征医务科办公室检讨与反省王庆涛医务科办公室3.现状把握1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA3日归档率%,1月,29.20%3日归档率%,2月,24.09%3日归档率%,3月,29.90%7日归档率%,1月,79.72%7日归档率%,2月,67.27%7日归档率%,3月,83.89%2018年1月-2018年3月病历归档率调查表例数,病程未完成,102例数,主任未签字,157例数,忘记出科,6例数,护士未整理,186累积百分比,病程未完成,23%累积百分比,主任未签字,58.00%累积百分比,忘记出科,59.00%累积百分比,护士未整理,100%数据分析例数累积百分比1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act5.解析4.目标设定4.目标设定PDCA现状,3日归档率,27.73%现状,7日归档率,78%目标值,3日归档率,90.00%目标值,7日归档率,100.00%努力完成“三乙”医院标准，加油！！！5.解析1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA患者入院医生护士患者身份识别、病历记录、首程、病程记录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小结等患者入院风险评估、体温单、护理记录等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生、护士签字，出科病历归档改善前病案归档流程图流程涉及要素流程人员其他环境制度方法要素制度人员管理制度落实不到位病案室未建立催交机制科室医生签名不及时病例归档流程不完善考核制度不健全科主任审查签名时间过长科主任重视不够病例归档时间延长医生人员不足，工作量大奖惩措施不到位责任心不强、书写不及时培训不到位解析-鱼骨图分析因果关联分析图制度落实不到位流程不完善不够重视人员不足，工作量大归档率低无催交机制奖惩不到位（2，-3）（3，-1）（0，-5）（4，0）（5，-1）（0，-2）（2，-4）冰山图病案归档率低不够重视、科主任等签名不及时、奖惩不到位、书写不及时责任心不强医生人员不足、流程不完善、培训不到位、制度不健全治标问题过渡问题治本问题解决问题6.对策拟定1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置ActPDCA改进方案问题对策可行性评价计分负责人病案室未建立催交机制制定完善病案归档催交机制82朱洪征奖惩不到位制度里增加奖惩及经费保障78王庆涛重视程度不高，书写不及时，责任心不强加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病历的书写并签字76王洪雷医师签名不及时，科主任审查签名时间过长1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签字。2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室归档。3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。74薛刚培训不到位制定培训计划，进行院科两级培训学习。72杜楠医生人员不足增加人员61刘纪江0-10分表示可行性程度，分数越高可行程度越高，参与改进讨论人员8人，取总分前3名者进行改进7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨PDCA对策一对策名称病案室建立病案催交机制，优化病案归档流程主要原因病案室未建立催交机制改善前：由于病案室未建立催交机制，未及时提醒科室人员将病案完成归档，病案归档率降低。对策内容：1.病案室建立病案催交机制。2.由病案室负责统计病案归档情况，对于出院3日仍未归档的病案进行统计，并通过OA系统下发给各科室，要求各科室尽快将病案归档。3.超过7日仍未归档的，全院通报批评。P对策实施：病案室负责人：赵亮实施时间：2018年4月-6月D对策处置：A1.经效果确认该对策为有效对策2.该对策列入医生绩效考核制度C对策效果确认：病历7天归档率由改善前78％，提升至改善后100%。对策二对策名称奖惩不到位主要原因奖惩力度不够，职能部门未督促落实改善前：由于奖惩力度不够，职能部门未督促落实,致使病历不能及时归档。对策内容：1.加大奖惩力度。2.由医务科督促落实3.对于未能及时归档的个人和科室，扣除相应的绩效和科室的医疗质量分。4.医院组织相关部门约谈主管医师、护士长、科主任，分析原因。P对策实施：全院临床科室负责人：医务科实施时间：2018年4月-6月D对策处置：A1.经效果确认该对策为有效对策持续维持。C对策效果确认：病历3日归档率由改善前28%提升至改善后67%，病历7天归档率由改善前78％，提升至改善后100%。患者入院医生护士患者身份识别、病历记录、首程、病程记录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小结等患者入院风险评估、体温单、护理记录等患者出院医生完善出院病历护士完善出院病历质控医生、护士签字，出科病历归档改善后病案归档流程图病历3日未归档病案室催交病历7日未归档落实奖惩，约谈科主任、护士长对策实施过程：优化流程对策实施过程：完善奖惩制度对策实施过程：落实奖惩制度1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认8.效果确认PDCA对策实施结果评价通过优化病历归档流程，落实奖惩制度，等措施，6月份我院病案归档率明显提升！列2,4月,30.74%列2,5月,74.43%列2,6月,94.84%2018年4月-2018年6月病历3日归档率调查表列2,4月,86.93%列2,5月,99.79%列2,6月,99.96%2018年4月-2018年6月病历7日归档率调查表列2,改善前,27.73%列2,目标值,90.00%列2,改善后,94.84%活动前后对比图（3日归档率）列2,改善前,79.96%列2,目标值,100.00%列2,改善后,99.96%活动前后对比图（7日归档率）例数,病程未完成,7例数,主任未签字,3例数,忘记出科,0例数,护士未整理,10累积百分比,病程未完成,35%累积百分比,主任未签字,50.00%累积百分比,忘记出科,50.00%累积百分比,护士未整理,100%数据分析例数累积百分比1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化9.标准化PDCA目标达标率（3日归档率）=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（94.84-27.73）/（90-27.73）×100%=107.77%目标达标率（7日归档率）＝99.80%进步率（3日归档率）=（改善后-改善前）/改善前×100%=（94.84-27.73）/27.73×100%=242%进步率（7日归档率）＝25.01%1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认计划Plan实施Do确认Check处置Act9.标准化10.检讨与改进10.检讨与改进PDCA项目优点今后努力方向主题选定紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重点努力提高医疗质量，提高医院的竞争力现状把握客观、准确继续加强病历质量管理目标设定具体、明确能让相关人员共同发挥集体的智慧，努力达到将不足之处继续进行持续改进解析善于用QCC手法进行详尽的分析，把握重点加强对头脑风暴的运用对策实施集思广益，从不同角度拟定对策，以最简单的方法达成效果保证指定的对策持久有效执行效果确认能用数据说明实际获得效果，使人直观感受到成就感保证改善结果持续性标准化标准化流程运用到临床工作针对可改善全院的一些共性问题的对策，可在全院推广