临床药师对一例肝硬化患者的药学监护实践

1/4临床药师对一例肝硬化患者的药学监护实践詹世鹏（四川大学华西医院临床药师中心，四川成都610041）摘要：本文通过介绍临床药师参与消化内科临床医疗活动中，对一例肝硬化患者展开药学监护的实践经历。展现了临床药师参与临床用药，可以提高了临床治愈率，保证病人用药合理、安全和有效。关键词：临床药师；肝硬化；药学监护临床药师的使命是提供药学监护，保证病人用药的合理、安全和有效。临床药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程。药师参与临床治疗，可利用自身掌握的药学知识，包括药效学知识、药动学知识、药剂学知识、药物治疗学知识及药物经济学知识等，为临床用药提供药学服务。1、临床资料患者，男，65岁，因“反复呕血伴腹痛腹胀7+月，复发6天”入院。6+天前曾于当地医院就诊，给予生长抑素、奥美拉唑、止血药物治疗后，呕血停止，大便转黄，为求进一步诊治入我院。入院查体：T37℃，P60次/分，R20次/分，BP110/65mmHg，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下5cm，质稍韧，无压痛，余无特殊。辅助检查：7月前在外院胃镜检查示：食管静脉曲张，腹部彩超示：肝硬化，胆囊壁增厚，脾大；乙肝标记物示“乙肝大三阳”，乙肝定量1×10^3copies/ml；AST104U/L；ALT123U/L，胆红素、甲胎蛋白未见异常。我院急诊查：RBC3.89×10^12/L，Hgb84g/L，PLT57×10^9/L，WBC2.9×10^9/L；ALT68U/L，AST45U/L，胆红素、肾功、电解质正常；大便隐血阴性，凝血功能未见异常。临床诊断：1、急性上消化道出血：食管静脉曲张破裂出血；2、肝硬化失代偿期(乙肝后性Child-PughA级)，脾大。根据病情，入院后给予奥美拉唑40mg+5%GS100mlivgttq12h，硫糖铝混悬液10mlpotid，卡络磺钠注射液80mg+5%GS100mlivgttqd，氨甲环酸1g+5%GS100mlivgttqd，血凝酶(巴曲亭)1Upoq8h，还原性谷胱甘肽1.2g+5%GS100mlivgttqd及补液支持治疗。2、药学监护与分析2/42.1参与临床医生诊疗临床药师仔细阅读患者病历资料，该患者入院前在外院曾给予生长抑素、抑酸、止血治疗后，本次入院时活动性出血停止，未再呕血、黑便。故入院给予一般抑酸、止血治疗。在止血物上，该患者使用了氨甲环酸、血凝酶、卡络磺钠三种。但结合患者病情特点，发现选用的止血药有些不太恰当。2.1.1治疗原则对于肝硬化食管静脉曲张破裂急性出血的治疗，主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症。首先恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液、输血。然后是主要应用降低门静脉压力药物和抑酸止血药物。一般的止血药物对肝硬化食管静脉曲张出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用[1-3]。2.1.2止血药使用分析首先，选用氨甲环酸不太恰当。氨甲环酸可与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用。可用于纤溶亢进出血，对不是纤溶亢进出血往往无效，过量有形成血栓倾向[4]。该患者入院时查凝血常规正常，没有纤溶亢进，故给予氨甲环酸止血治疗是没有多大效果的。其次，还使用血凝酶(巴曲亭)，意在快速止血、防止出血。巴曲亭具有类凝血酶样作用，其主要作用是通过促进血管破损部位血小板聚集，并释放一系列凝血因子、血小板因子，使纤维蛋白单体交联聚合成纤维蛋白，在出血部位形成血栓而止血。由于其药理机制主要是作用血小板，故其使用前提是PLT在正常范围内，若缺乏宜先补充血小板、凝血因子或新鲜血液在用此药[4]。该患者入院时PLT57×10^9/L，所以用药是不恰当的。此次止血治疗选用卡络磺钠静脉滴注止血，卡络磺钠主要是降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端收缩作用，而缩短止血时间，对出血还是有一定疗效，对于此患者治疗是合适的。临床药师就该患者止血药物使用的问题与医生展开讨论，医生采纳药师建议，在药物治疗方案上，停用了氨甲环酸及巴曲亭，停药后患者无呕血、便血，未诉特殊不适。2.2面向护士药学服务护士是药物治疗方案的直接实施者，为保证药物使用的安全、合理性，临床药师还应该参与到护士的工作流程中。此病例，患者为肝硬化患者，存在水钠潴留，需限制钠盐摄入，药物溶媒宜选用糖水。在输液配制中，奥美拉唑注射剂稳定性受PH、温度、时间、氧化性、还原性3/4成分等多种因素影响，尤其在酸性条件时，其化学结构可发生破坏，出现变色和聚合现象[5]。所以奥美拉唑粉针剂需严格按药品说明书中要求其使用100ml5%葡萄糖注射液或者0.9%氯化钠溶液配制，在密闭、凉暗处保存，溶于5%GS注射液后应在6小时内使用，静脉滴注时间应在20~30min或更长。2.3面向患者药学服务临床药师最重要的服务对象是患者，为保障患者出院后，安全有效地使用药物，临床药师应该做好患者出院带药的教育指导工作，详细交待药物的使用方式、时间、剂量、注意事项以及存储方式等信息。此病例患者住院期间上腹部CT示肝硬化，脾大，门脉高压，侧枝循环开放。复查HBV-DNA2.23E+04copies/ml。在第7天，行内镜下食管静脉曲张套扎术，术后给予生长抑素、继续抑酸、止血治疗后，患者无腹痛腹胀，未呕血、黑便，共住院14天，病情好转出院。出院带药普萘洛尔10mgpotid，阿德福韦酯胶囊10mgpoqd，埃索美拉唑肠溶片40mgpoqd。根据出院带药，临床药师以书面及口头方式告知患者，(1)普萘洛尔对其疾病是有益的，需长期服用，不宜随意停药；用药期间可能出现眩晕、反应迟钝、头昏、心率过慢等不适；用药期间应监测心率，若心率60次需停药；用药可空腹也可与食物同服。(2)阿德福韦需按时服用，不要漏过任何剂量，即使感觉好转，也不要擅自停药，必需完成整个疗程，否则，感染将无法控制，每3月复查一次HBV-DNA及肝肾功。治疗期间若出现任何异常问题，请向医生或药师咨询。药物可空腹或与食物同服，避免饮酒。(3)埃索美拉唑肠溶片宜在饭前至少1小时服用或在睡前服用，服用时宜整片吞服，不应嚼碎或压碎，服用2周即可。从而为患者出院能继续完全、有效用药起到指导作用。3、小结对于肝硬化食管静脉曲张破裂急性出血，治疗的一线药物主要是降低门静脉压力药物和抑酸药物。一般的止血药物对肝硬化食管静脉曲张出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。在本病例中，止血药物的选用是不恰当的，没有考虑药物的适应证和用药前提，虽然最后患者没有出血、呕血，但使用不恰当的止血药物治疗，一方面带来药物的副作用，另一方面加重患者的经济负担，都是需要避免的。通过本病例，临床药师参与临床用药，为医生、护士、患者提供药学服务，可以提高了临床治愈率,保证病人用药合理、安全和有效。临床药师在参与临床治疗工作的过程中，既要协助医生把握主要治疗原则，同时也应善于注重细节的观察和分析，从中发现许多药物相关性问题。利用自身专业特点，帮助患者解决4/4许多关乎药物治疗、生活质量以及用药依从性等方面的关键问题，发挥临床药学的专业作用，同时得到更多的锻炼和提高。参考文献[1]中华医学会消化病学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.[2]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis[J].Hepatology,2007,46:922~938.[3]陈灏珠.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009:2082~2085.[4]张象麟.药物临床信息参考.重庆出版社.2008.[5]李军,魏庆旺,张鉴.注射用奥美拉唑钠溶液的稳定性考察[J].中国医院药学杂志,2005,25(8):775-777.作者简介：詹世鹏；男；药师；研究方向：临床药学。Email：[e-mail]