住院病人的血糖管理

血液内分泌科贾晓琳预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数1∕3。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因–大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；–微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行现状全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%我国每10名成人即有1例糖尿病患者1980到1996年美国的一些慢病死亡率NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.†Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中风癌症心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto198014013012011010090807060198019841988199219962007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline.:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增加；-病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%–病程7-13年为75%–病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见–53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变–77%住院冠心病患者同时合并血糖异常并发症患病情况图11994～2004年糖尿病患者费用增长趋势Figure1Theincreasedtrendoftotalmedicalcostduring1995-2004024681012141995199619971998199920002001200220032004年费用(千元)总费用药费检查费床位护理费陆祖谦，许樟荣，胡成玮.中华内分泌代谢杂志2008；2008；24：301－303糖尿病的危险因素患高血压、冠心病、高脂血症者40岁以上，营养状况好，长期精神紧张直系亲属患糖尿病有分娩巨大胎儿（体重4kg）或妊娠糖尿病史肥胖、体重标准体重20%，体力活动少肢体溃疡持久不愈135791113156789101112视网膜病变肾病神经病变微血管病变风险相关性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断≥11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT糖代谢分类WHO1999（mmol/L）糖代谢分类FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.0≥7.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT住院患者高血糖管理的意义住院患者血糖控制的目标住院患者血糖控制的策略和程序主要内容举例－1一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为10.2mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7mmol/L。她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗举例－2一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理10点半检验科报告血糖22mmol/L急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡举例－374岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止–肺部CT和心电图证实为肺梗死–复习病历，该患者手术前血糖大于8mmol/L举例－4男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检：–肥胖、高血压–空腹血糖升高（6.14mmol/L）–甘油三酯略高（2.4mmol/L）–尿酸稍高（445umol/L），–吸烟院内高血糖院内高血糖—非常常见如何诊断—与应激性高血糖鉴别要否治疗—？怎么监测—？怎样治疗—？治疗的目标—？糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加–住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%（实际上更不止这个比例）糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍应激状态下–糖尿病患者出现更明显的高血糖–无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54未确诊糖尿病的患者中的高血糖约38％的住院患者存在高血糖–26%有已知糖尿病史–12%无糖尿病史新发现的高血糖与下列因素相关:–院内死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)P值均0.01–住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加；–出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.住院患者血糖控制状况不佳连续两天血糖≥10mmol/L连续三天血糖≥10mmol/L患者比例(%)50%18%JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44010504030201886例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率05101520253035404580–99100–119120–139140–159160–179180–199200–249250–299300Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：–降低死亡率–降低并发症和感染率–缩短患者住院时间–降低患者的医疗费用住院患者的血糖控制——越严格越好吗？主要内容住院患者高血糖管理的意义住院患者血糖控制的目标住院患者血糖控制的策略和程序伴随糖尿病的住院患者的血糖控制目标越接近正常越好吗？NICE-SUGAR（NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation—SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation）多国、多中心RCT入选6,104例重症患者，其中95%需要机械通气治疗入院后24h内随机分入两个治疗组•目标血糖81–108mg/dl强化血糖组•目标血糖≤180mg/dl一般控制组NICE-SUGAR研究结果23.50%24.00%24.50%25.00%25.50%26.00%26.50%27.00%27.50%90天死亡率强化组一般组0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%严重低血糖发生率强化组一般组多死亡78例，P=0.02高13倍，P=0.001住院患者血糖控制－疗效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非ICU患者控制血糖必要性1）大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。2）尽管将血糖控制目标设定在4.4–6.1mmol/L会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。3）将血糖强化控制目标设定得稍高一点(4.4–6.1mmol/L)，很可能会显示出较血糖失控的益处美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识重症患者血糖低于7.8mmol/L可能并无额外益处胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消了在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处院内血糖控制目标建议ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82ADAAACEICU尽可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L6.5mmol/L普通科室尽可能接近5.0—7.2mmol/L最高10.0mmol/L餐前6.5mmol/L最高10.0mmol/L主要内容住院患者高血糖管理的意义住院患者血糖控制的目标住院患者血糖控制的策略和程序糖尿病人术前准备及评估对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。糖尿病人术中处理对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。