二抗抑郁药

二.抗抑郁药antidepressants抗抑郁药：定义抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。抗抑郁药：分类传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）5-HT和NE再摄取抑制剂其他递质机制的抗抑郁药抗抑郁药：作用机制所有抗抑郁药都增强5-HT功能，主要是抑制神经末梢5-HT的再摄取作用部分抗抑郁药同时具有或主要是抑制NE再摄取作用抗抑郁药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高,过量不易透析清除高脂溶性,易通过血脑屏障。脑中分布：新皮质，旧皮质，海马和丘脑代谢：首过代谢肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导半衰期较长,5~14天达到稳态浓度排泄：多数经肾脏排泄,少数经粪排泄TCAs：药理机制TCA治疗作用：5HT再摄取抑制(SRI)TCA治疗作用：NE再摄取抑制(NRI)三环抗抑郁剂TricyclicAntidepressants,TCAs药名适应症常用剂量(mg/day)丙咪嗪imipramine迟滞性抑郁,遗尿50-300氯丙咪嗪clomipramine强迫,抑郁75-250阿米替林amitriptyline激越性抑郁50-300多虑平doxepin激越性抑郁75-300马普替林maprotiline激越性抑郁50-250TCAs：禁忌症禁用粒细胞缺乏症严重心、肝、肾损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月慎用癫痫患者老年人心肌梗塞后TCAs：副作用(1)•神经系统镇静作用抽搐细颤•抗胆碱能副作用口干扩瞳视物模糊青光眼加剧便秘麻痹性肠梗阻排尿困难尿潴流注意力、记忆力减退定向力障碍谵望（中枢抗胆碱能综合征中枢抗胆碱能危象）TCAs：副作用(2)•心血管系统副作用低血压心动过速传导阻滞心律减慢心电图PR间期、QT间期延长，QRS波增宽室内和房室传导阻滞急性心梗后、器质性心脏病束枝传导阻滞、心律失常最好不用TCATCAs：停药反应胆碱能活动过度或反跳•睡眠障碍易醒噩梦•情绪波动不稳焦虑易激惹轻躁狂•胃肠不适肠蠕动增加腹泻周身不适•其它运动障碍抽搐心律失常TCAs：急性中毒与急救临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，死亡率高处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每0.5～1小时重复给药1～2mg。及时洗胃、输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫发作TCAs：药物的相互作用(1)药代动力学相互作用（细胞色素P450系统）卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低TCAs血浓度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、受体阻滞剂,抑制TCAs代谢增加血浓度TCAs：药物的相互作用(2)药效动力学相互作用拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用选择性5-HT再摄取抑制剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当机理选择性5-HT再摄取抑制，突出间隙5-HT含量升高半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安选择性5-HT再摄取抑制剂-适应证•抑郁障碍各种类型不同程度双相、焦虑性、心因性、老年期、继发性，心境恶劣等•某些类型神经症焦虑症、惊恐障碍、抑郁性神经症、疑病症、恐怖症、强迫症、及贪食症外伤后应激、月经前心境恶劣SSRIs的剂量药名剂量范围(mg/day)氟西汀Fluoxetine20-80帕罗西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline50-200氟伏沙明Fluvoxamine50-300西酞普兰Citalopram20-60SSRIs的禁忌症慎用•严重的心、肝、肾病•儿童老人孕妇头三月•慎与碳酸锂、抗心律失常药、降糖药联用（降糖药应减量并监测血糖）•禁与单胺氧化酶抑制剂、L-色氨酸联用(产生致死性5-HT综合症）SSRIs的药物相互作用•竞争性排挤（置换作用）洋地黄法华令•药效学作用迭加见于两种或多种5-HT能药（5-HT综合症）5-羟色氨酸MAOI氯丙咪嗪等•肝药酶抑制CYP（或P450）酶系SSRIs是CYP2D6酶抑制剂卡马西平奎尼丁氟卡尼抗精神病药等其他递质机制的抗抑郁药曲唑酮Trazodone奈法唑酮Nefazodone米安舍林Mianserin米氮平Mirtazapine万拉法新Venlafaxine安非他酮Bupropion抗抑郁药：药物选择副作用：主要考虑镇静、抗胆碱和心血管系统副作用毒性作用：怀疑有蓄意过量者药物相互作用：其他疾病药物治疗时费用：新药昂贵抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁疗效2~4周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药抗抑郁药：用药方法TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片通常2~4周见效，此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行单胺氧化酶抑制剂MonoamineOxidaseInhibitors,MAOIs很少作为首选抗抑郁药物，还具有抗焦虑作用作用机制：阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如5-HT、NE对酶抑制很快发生，但停药后约2周才能恢复活性近年开发出可逆性单胺氧化酶抑制剂不引起高血压危象常用的MAOIs药名英文药名常用剂量(mg/day)苯乙肼phenelzine15-75闷可乐isocarboxazid10-30苯环丙胺tranylcypromine10-30吗氯贝胺moclobemide100-600MAOIs：临床应用不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者不宜睡前给药用药方法：闷可乐10mg每日2次，逐渐过渡到30mg早晨一次服用；吗氯贝胺25mg每日3次，至200mg每日3次MAOIs：副作用植物神经口干头晕便秘排尿困难体位性低血压中枢神经头痛震颤失眠感觉异常其他肝脏毒性MAOIs：禁忌症和相互作用禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、鸡肝，否则易引起高血压危象禁与拟交感药物如肾上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因协同作用可出现中枢兴奋综合征禁与TCAs合用，可以引起中枢兴奋综合征、低血压、抗胆碱副作用，如非用不可应在停药2周后MAOIs：高血压危象及其治疗临床表现：高血压、剧烈头痛、心悸、出汗、呕吐、面部潮红、烦躁不安处理：-肾上腺受体阻断剂酚妥拉明(phentolamine)5mg静滴或氯丙25~50mg肌注,也可心痛定10~20mg舌下含服三.心境稳定剂AntimanicdrugsMoodstabilizers抗躁狂药：定义抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物。抗躁狂药：常用药物锂盐，如碳酸锂(lithiumcarbonate)抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等某些抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇等锂盐：体内过程易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘95%经肾排泄，半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收锂盐：作用机制阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布抑制腺苷酸环化酶活性抑制磷酸酰肌醇系统锂盐：用法制剂：碳酸锂每片250mg用法：治疗量每日750～2000mg维持量每日500～750mg分次饭后服，缓慢加量多饮淡盐水锂盐：血锂浓度监测早期每周1次，以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0.6～1.2mmol/L维持浓度0.4～0.8mmol/L中毒浓度＞1.4mmol/L锂盐：副作用早期表现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障碍及其他严重副反应手轻颤、烦渴、多尿其他表现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常锂盐：锂中毒轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识模糊、严重恶心、呕吐及各种心律紊乱重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛或持续癫痫发作，危及生命锂盐：锂中毒的处理立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防锂盐：药物相互作用加强酒精、镇静安眠药、抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松、消炎痛减少排尿而升高血锂锂盐：禁忌症禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这是由心境稳定剂具备的特点所决定的：对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁转相；防止频繁发作；预防复发，降低复发率和自杀率；某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗效好，如丙戊酸盐.心境稳定剂的应用第一代：锂盐（Lithiumsalt)丙戊酸盐（Sodvalproate)卡马西平（Carbamazepine)第二代：拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴喷丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）公认的心境稳定剂•苯二氮卓类药物；•非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平.具有某些心境稳定剂特征的药物四.抗焦虑药Anxiolytics抗焦虑药：定义主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。抗焦虑药：分类苯二氮卓类benzodiazepines,BZ丁螺环酮buspirone-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)组胺能阻滞剂，如非那根吩噻嗪类三环类BZ：药理作用抗焦虑作用镇静催眠作用中枢骨骼肌松弛作用抗惊厥作用加强麻醉药，巴比妥类药和酒精的抑制作用BZ：作用机制BZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物抑制脑干网状结构上行激活系统抑制脑干网状结构下行激活系统阻止电冲动扩布BZ与受体的作用BZ：适应症各型神经症各种失眠各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状其它氯硝安定控制兴奋抗癫痫BZ：禁忌症禁用严重心血管疾病肾病药物过敏药瘾妊娠前3月青光眼重症肌无力酒精及中枢抑制剂合用慎用老年人儿童分娩前及分娩中BZ：药物选择焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮焦虑伴抑郁者：阿普唑仑BZ：常用药物药名英文药名常用剂量(mg/d)地西泮diazepam5-15硝西泮nitrazepam5-10氟西泮fludiazepam15-30奥沙西泮oxazepam30-90氯硝西泮clonazepam2-8艾司唑仑estazolam2-6阿普唑仑alprazolam0.8-2.4罗拉西泮lorazepam1-6BZ：副作用和毒性作用毒性较小，安全可靠主要副作用为过度镇静，服药期间不宜开车或高空作业。脱抑制现象长期应用可产生依赖少数病人可影响记忆，不严重、可逆过量中毒少见死亡，一般1~2天可恢复可致畸胎BZ：戒断反应长期应用可产生药物依赖，突然停药可引起戒断症状:失眠、激越、抑郁原