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病例讨论汇报人：王登高安徽皖北康复医院一般情况姓名：陈某年龄：43岁性别：男职业：调度员文化程度：初中入院日期：2013-12-112011-8-17主诉右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。2011-8-17现病史患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。2011-8-17既往史有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。2011-8-17个人史、婚育史及家族史个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。2011-8-17体格检查T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。2011-8-17专科检查神清，精神可，查体欠合作。情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表（SDS）评定欠配合。听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。BADE失语症严重程度分级：1级。交流困难。认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。2011-8-17步行能力：不能步行。平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总分56）：33分。综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ2014-1-2：Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ2011-8-17被动关节活动范围（PROM）：正常2011-8-17专科查体肌张力（改良Ashworth）：右上肢肌张力低。左右肩屈肩00伸肩00外展00肘屈肘00伸肘00腕屈腕00伸腕002011-8-17专科查体下肢肌张力（改良Ashworth）:左右髋屈髋00伸髋01﹢内收02膝屈膝01伸膝00踝跖屈02背伸002011-8-17专科查体肌力（MMT）；右上肢肌力0级；下肢：未检。（协同运动）感觉：未检。（欠配合）2011-8-17腱反射：右侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。阵挛：右侧踝阵挛（+）。病理征：右侧Hoffmann、Babinski（+）。2011-8-17Barthel指数：项目满分入院得分目前得分2014-1-2大便1010分10分小便1010分10分修饰50分0分吃饭100分0分如厕100分5分床椅转移155分10分平地活动150分0分上下楼梯100分0分穿衣100分5分洗澡50分0分总分10025402011-8-17实验室及器械检查头颅CT:2013-11-1313:472011-8-172011-8-17头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17入院后检查：三大常规正常、血生化正常。心电图：T波改变。2011-8-17入院诊断1、脑出血（恢复期）右侧偏瘫完全性失语认知障碍2、原发性高血压（2级极高危）2011-8-17临床问题血压控制平稳2011-8-17康复问题1.右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑力差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。2.言语交流障碍、认知障碍。3.ADL能力低。2011-8-17康复目标改善功能生活自理、独立回归家庭、社会提高生存质量有意义的生活2011-8-17恢复早期治疗目标一、言语、认知训练目标：帮助下简单交流。二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量：1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。2.防止髋外旋、足内翻等。3.坐位平衡：3级、站位平衡；2级。4.上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内步行。5.生活自理。改善ADL功能：评分75分。2011-8-17Barthel指数：项目满分入院得分目前得分2014-1-2近期目标大便1010分10分10分小便1010分10分10分修饰50分0分5分吃饭100分5分10分如厕100分5分10分床椅转移155分10分15分平地活动150分0分5分上下楼梯100分0分0分穿衣100分5分10分洗澡50分0分0分总分1002545752011-8-17言语、认知训练。提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发音.良姿位摆放。关节活动范围维持训练：主被动活动关节。诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能性电刺激。电针。抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵伸、神经发育疗法、运动再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，MoToMed训练。降低肌张力药物，如巴氯芬。肌力训练。2011-8-17坐站平衡训练。平衡训练仪。骨盆控制能力训练。减重步行训练。作业治疗：滚筒训练、推磨砂板、日常生活能力训练。娱乐治疗。辅助器具、矫形器：日常生活辅助具，语言交流板，肩吊带。家居改造咨询。2011-8-17康复护理预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节挛缩、跌倒等等。翻身，关节被动活动。良姿位摆放、体位转移训练。健康宣教,心理护理。2011-8-17讨论1.该患者站立时重心偏向健侧患侧不敢负重，如果负重，出现患侧膝关节后撤代偿即膝过伸现象，请问训练时是否要求患者膝关节保持屈曲状态以防止膝过伸？这样对其以后步态的影响？如何加强膝关节控制能力训练？2.肢体功能障碍评估结果、康复疗效、预后与脑功能定位关系。Brunnstrom分级恢复的普遍规律适应范围。康复临床见到大量患者不适合该规律，请问能否根据脑功能定位、损伤病灶的病理转归如何制定更客观的康复目标、措施，以利患者尽快康复？2011-8-17康复恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋2011-8-172011-8-17感谢聆听敬请指导!安徽皖北康复医院康复治疗中心康复一病区王登高主任制作18056105052