脑卒中康复的重要性和必要性

脑卒中康复的重要性和必要性神经内科张玉霞脑卒中概述•脑卒中(stroke)又称脑血管意外(CVA)，是一组急性脑血管疾病。•定义：是指突然发生的，由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或引起死亡的临床症候群。•脑卒中是中老年人常见病，多发病。临床表现•1.感觉和运动功能障碍（最典型的就是偏瘫、偏身感觉障碍）•2.交流功能障碍：失语、构音障碍•3.认知功能障碍：表现为记忆障碍、注意障碍、思维障碍、失认等。•4.心理障碍：表现为焦虑、抑郁、烦躁、情绪不稳定。•5.其他：吞咽障碍、大小便失禁等。严重者昏迷甚至死亡脑卒中的分类脑血栓形成缺血性脑梗死脑栓塞脑卒中的分类腔隙性脑梗死出血性--脑出血蛛网膜下腔出血据我国流行病学调查：•年发病率200/10万•新发脑卒中病例150万•每年死于脑卒中者约130万。•存活者中约70%致残，其中40%为重度残疾。•5年内复发率高达40%•为最大限度降低死亡率、致残率，应及时住院抢救治疗。•同时制定早期与恢复期的康复治疗方案，尽早展开早期正确的康复治疗，将使80%的病人功能得到明显改善，只有10%-20%病人留有严重或中度残疾。脑卒中康复是指：采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。脑卒中康复的理论依据•自发恢复：病灶周围水肿消退，闭塞血管自发再沟通，侧枝循环开放•以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）在结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况。•突触发芽：从未受累神经的脑细胞树突中萌发向受累区生长的新芽•失神经支配后的超敏感性：失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感•区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系中风后的异常姿势•头：头屈向偏瘫侧，面部转向健侧上肢姿势：肩胛骨后缩，肩胛带下沉•肩内收和内旋•肘屈曲，前臂旋前•腕曲伴一定的尺侧偏•指屈曲内收•拇指屈曲内收•下肢姿势：偏瘫侧骨盆向后并上提•髋、膝关节伸直•踝内翻，足下垂。脚由足跟着地足尖着地偏瘫后常见的并发症•1.痉挛•2.挛缩•3.褥疮•4.肩手综合症•5.肩关节半脱位•6.肩痛•7.下肢深静脉血栓•8.骨质疏松症•9.废用性肌萎缩、废用综合症•10.误用综合症偏瘫康复的训练要点•纠正错误的运动模式•恢复正常的运动模式•加强肌力的训练•预防并发症常用康复治疗技术•物理治疗（各种促进技术）•作业治疗•语言治疗•心理治疗•矫形支具•理疗•传统康复治疗脑卒中康复的适应症和禁忌症•适应症:•（1）神志清楚，没有严重精神、行为异常。•（2）生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。•（3）两周内患者缺损的神经功能仍没有完全恢复禁忌症•（1）病情过于严重，深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高。•（2）伴有严重的合并症严重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗塞，严重心律失常。•（3）严重系统性并发症心绞痛、房颤、急性肾功能衰竭、严重精神病和骨关节疾患。早期（急性期）康复开始的时间•急性期持续时间一般为2-4周，脑卒中后，只要不影响抢救，康复治疗可早期开始，保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。•主动训练则应在患者神志清醒、生命体征平稳且神经缺损症状不再进展后48-72小时即可开始。急性期康复目标：•预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓•预防关节挛缩变形：按摩、被动运动、体位治疗•为恢复期功能训练做准备早期康复的内容•1.保持良好的肢体位置•2.体位变换•3.关节的被动活动•4.床上移动训练•5.起坐训练•6.坐位平衡训练•7.站起和站立训练•8.站立平衡训练•9.移动训练•10.行走训练•11.日常生活活动能力训练恢复期康复治疗•目标：•改善步态，恢复步行能力；•增强肢体协调性和精细运动能力；•提高恢复日常生活活动能力；•适时应用辅助器具，补偿患肢功能；•重视心理康复，社会及家庭改造，使患者重返家庭，重返社会。康复训练方法：•神经发育疗法（NDP）：•Bobath技术•Brunnstrom技术•Rood技术•神经肌肉本体促进技术（PNF）•运动再学习后遗症期的康复治疗•学习和使用代偿性技术：手杖、步行器、轮椅、支具•继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾•维持性康复训练，发挥健侧代偿作用，如利手交换，重视职业、社会、心理康复•最终目标：争取最大限度功能独立，生活自理影响肢体康复的因素•病变的范围和部位：大脑损伤的部位不同，其肢体恢复的程度不同。•个体因素：如年龄、体重、生活史、营养状况及病前健康状态。•合并症与并发症:心血管病、糖尿病、二便障碍、抑郁、认知功能障碍、发热等。•康复治疗：康复开始时间、康复治疗强度、康复治疗方法•家庭与社会的参与：在脑卒中患者的功能恢复过程中，家庭成员的积极配合，对其结果产生积极的影响。预后•脑血管病所致的偏瘫，需要持续不断的进行训练。家属可以不断的对病人进行训练和督促。•一般认为脑血管病的运动功能恢复可由发病后数日开始，1—3个月可达到最大程度的恢复。•70－90%的病人能重新步行和生活自理，30%的病人能恢复一些工作，24％的患者上下肢活动功能基本恢复。•对于年轻的病人的长期预后，研究表明：54%的病人恢复平常的日常生活。偏瘫患者运动功能预后预测•上肢功能预测：根据偏瘫侧手指能在全关节范围内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度：发病三天内能完成，可以恢复为实用手；发病后1月内能完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手；发病后1-3月内完成，少数恢复为辅助手，多数为失用手；发病后3个月仍不能完成，多为失用手。•下肢功能预测：•偏瘫步行恢复预测：根据发病初期能完成的试验预测。发病初期仰卧位可完成以下动作：1.保持立膝；2.空中伸屈膝；3.主动直腿抬高。90%可恢复步行。中风偏瘫康复的几大误区•中风偏瘫给患者及家人带来了无数的痛苦与不便，为了早日恢复身体健康，很多人都进行康复治疗。但在进行康复治疗时，一定要选对方法，因为错误的康复治疗，不仅对患者无功，反而危害甚大，下面是中风偏瘫康复的几大误区：1.康复治疗要等到后遗症期才开始(耽误了治疗时间，错过了最佳治疗时期)。•好多对中风患者及家属都错误的认为：康复治疗要到后遗症期才能开始进行，要等得病后一个月，甚至三个月后才能进行康复治疗。其实正规的康复训练开始得越早，康复效果越好，但是好多人都因为这种观点错过了最好的康复时机(发病三个月内)。事实上不论脑出血还是脑梗塞病人，只要病情平稳后，康复训练即可开始。一般来讲，脑梗塞患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大多数脑出血康复可在病后7～14天开始进行。2.康复治疗很简单，就是活动胳膊、拉拉腿(自以为是，后果严重)这是最严重错误的观点•康复训练必须在经过康复医师、康复治疗师以及康复护士等专业人员指导下，根据每个患者的具体情况分具体分析、然后制定有针对性的治疗方案，由治疗师按步骤一步一步的进行训练，具体的可以精确到每一块肌肉，每一动作的训练，都不是随意的，不然的话，肯定会出问题的，比如好多患者都出现肩关节半脱位、肩关节疼痛、肩手综合征等问题，这就是没有按照康复医师以及治疗师的要求做所致的，而且后果非常严重，因为一旦出现肩手综合征，基本说病人这个胳膊、这个手就残废了。所以康复治疗不要自作主张、自以为是的进行，要按照医生、治疗师、护士的指导来做。3.用力过度造成关节损伤(方法错误，造成新伤)•当人体的感觉功能和肌肉张力正常时，肢体的运动会受到本能的自我保护。如果保护机制不存在了，肩关节任由外力拉到平时不能达到的活动范围，关节周围的肌肉、肌腱等组织就会受伤。脑卒中偏瘫患者在患病早期就处于这样的状态，肌肉松弛瘫痪。•患者家属或没受过专门训练的护理人员出于对患者的关心，希望其早日恢复运动功能而贸然在其患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动，就极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。虽然有些损伤较轻微，损伤后从外表看不到红肿、淤血等现象，但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连。这种损伤最常出现于肩关节和髋关节。4反复练习痉挛加重(徒劳无功，百害无一利)•很多患者知道康复训练的重要性，也很用功刻苦锻炼，但要讲究方法，方法不对，只会徒劳无功，甚至有害。大部分偏瘫患者瘫痪侧的肢体会出现肌肉痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。•但是，如果使用了错误的训练方法，例如用瘫痪侧的手反复练习用力抓握，则会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，手指张开困难，反而对手功能的恢复形成更严重的阻碍。偏瘫不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。5.下地走路越早，恢复就越快、越好(形成“划圈”步态，难看笨拙)●正常人在需要向前迈进时能协调地将髋、膝、踝关节屈曲至适当角度，从而使该侧下肢长度“缩短”，轻松地把脚抬离地面。●而偏瘫患者各关节均呈僵直状态，足尖下垂，使得患肢“加长”，抬离地面困难，只能借助向对侧倾斜躯干同时骨盆上提的力量很费力地将下肢向上拉起。而这种拉起的幅度十分有限，仍不能使该下肢顺利地向前迈出，还需向外侧划弧线后再落回身体前方。这就是人们常见的偏瘫患者所特有的“划圈”步态，是典型的误用综合征表现。·●其根本原因就是不当训练加重了负责下肢各关节伸展的肌肉痉挛，使得关节屈曲动作很难完成。如能在偏瘫早期开始正规的康复训练，在患侧肢体运动协调的基础上再进行步行训练，则能形成较为接近正常的步行姿态，提高步行效率。