美国2011 COPD 诊疗指南 要点解读

AmericanThoracicSocietyATS1浙江省立同德医院ICU陈扬波美国2011COPD诊疗指南要点解读美国医师协会(ACP)美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)联合发布2012/4/202新定义COPD的新定义:“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”4重申:COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病,造成严重的经济和社会负担,而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎症,是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿),损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难和COPD的其他症状。5修订的重点之一COPD治疗的目标在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标；COPD的治疗新目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。——这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。6修订的重点之二COPD严重程度分期原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD的严重程度进行分期,也就是根据FEV1进行COPD分期,因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展是与气流受限的严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关,例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个COPD患者的FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物。修订版保留了COPD的分级系统,因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但不再应用术语“分期(Stage)”,取而代之为“分级(Grade)”。7临床症状的评估在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标,但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一个复杂的过程,既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用,而且有了多种语言的版本(包括中文),在此基础上形成了一种新的评估系统,能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评估系统,能够指导COPD患者的治疗,使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构,使COPD的治疗成为个体化医学,即患者的治疗更加贴近其病情的需要。8COPD的诊断COPD的诊断:任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断(表1)。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限,即可诊断COPD。应用支气管扩张剂后测定肺功能,FEV1/FVC0.70定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响,从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD,相反,年龄45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。910COPD的鉴别诊断COPD的鉴别诊断:全球策略修订版指出,“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”(表2)。对于有些慢性哮喘患者,用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可能同时共同合并COPD和哮喘,目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治疗需要个体化。1112COPD的评估COPD的评估:2011全球策略修订版中,COPD评估是一个全新的概念。COPD的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。COPD评估的目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度,患者的健康状况和未来的风险程度(例如急性加重、住院或死亡),最终目的是指导治疗。COPD的评估包括4个方面,即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。13(1)COPD症状评估(1)症状评估:评估症状采用改良英国MRC呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)或COPD评估测试(COPDassessmenttest,CAT)。当前已经有数种评估COPD症状的问卷。14改良英国MRC呼吸困难指数15COPD评估测试(CAT)包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害。评分范围0～40分,CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。16慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）我从不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一点痰也没有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉○1○2○3○4○5我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来○1○2○3○4○5当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响○1○2○3○4○5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好○1○2○3○4○5因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一点精力都没有17慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）表：CAT评分与疾病严重程度评分疾病状态主要表现防治措施＞30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可以考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员）。增加药物治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重疾病。20＜评分≤30严重患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。10＜评分≤20中等COPD成为患者最严重的健康问题之一，每周有数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒。弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。除轻微影响患者的防治措施外，还可以考虑重新评估目前的维持治疗方案，转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法。＜10分病情轻微患者大部分时间很正常，但COPD已导致患者发生一些问题，无法胜任1～2件喜欢的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常容易筋疲力尽。包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危险因素以及通过进一步临床评价，保障所采取的治疗措施。18(2)COPD肺功能评估(2)肺功能评估:气流受限程度仍采用肺功能严重度分级,即FEV1占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级(Grades),即:GOLD1—轻度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常严重。COPD分期(Stage)的概念已经被废除,因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的,而且分期系统缺乏循证医学证据。此外,本次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标(表4)。1920(3)急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。(4)合并症评估:COPD患者常常伴有合并症,包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。(5)COPD的综合评估:临床上要了解COPD病情对患者本人的影响,应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目,从而达到改善COPD的疾病管理的目的,综合评估示意图(图1)及表格(表5)如下。2122图1COPD的综合评估:首先应用mMRC或者应用CAT评估症状。如果患者在方格的左边一侧则为症状较轻的患者(mMRC0～1或CAT10:A或C);如果患者在方格的右边一侧则为症状较重的患者(mMRC≥2或CAT≥10:B或D)。下一步是评估患者急性加重的风险,如果患者在方格的下半部分为低风险;而在上半部分为高风险。这时有两种方法进行判断:①应用肺功能测定气流受限的程度(GOLD1和GOLD2分级表明低风险,而GOLD3和GOLD4分级表明高风险);②应用过去12个月中急性加重的次数进行评估(0或1次为低风险,而2次或2次以上则表明高风险)。23临床上推荐mMRC或者CAT分值作为症状评估,mMRC分级≥2或者CAT分值≥10表明症状较重。全球策略修订版推荐应用CAT分值,因为CAT能够提供较为准确临床症状评估,如果无CAT分值评估,mMRC分级也能提供呼吸困难的影响评估,但是没有必要同时使用两种评估方法。评估AECOPD的风险。第一种常用的方法是应用GOLD的肺功能分级,即:GOLD3或者4级表明具有高风险。第二种方法是根据患者急性加重的病史进行判断,在过去的1年中有2次或2次以上的急性加重次数,表明具有高风险。如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果出现不一致时,则以两种方法评估所得到的风险最高的结果为准。2425全球策略修订版指出新的评估系统的循证医学证据如下:①急性加重风险较高的患者,其肺功能常常是GOLD分级3和4,也很容易从患者本人的过去病史中获得线索。②急性加重风险较高的患者常伴有FEV1的快速降低,以及健康状态的迅速恶化。③CAT评分≥10的患者健康状态显著恶化。即使某些患者并无频繁的急性加重,但肺功能属于GOLD3级和4级,同样有较高的住院率和死亡率。COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性,明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期,其最终目的是更加合理地指导患者的治疗。26COPD稳定期的处理关于COPD稳定期的处理,推荐COPD药物治疗和非药物治疗。吸烟仍然被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素,排除这些危险因素是预防和控制COPD的最重要的措施。但识别COPD的其他危险因素也相当重要,其中包括职业粉尘和化学烟雾,燃烧生物燃料所致的室内空气污染,厨房通风不佳等。这些因素在女性COPD患者的发病中尤为重要。对于继续吸烟的患者,戒烟非常重要。药物治疗和尼古丁替代治疗可增加戒烟的成功率。戒烟干预步骤:推荐戒烟干预的5个步骤(表6),对志在帮助患者戒烟的医务人员提供了有用的策略。2728COPD稳定期的处理COPD的治疗药物:在既往COPD全球策略中,COPD的治疗仅基于肺功能分类。然而,已经有证据表明FEV1不足以完全反映疾病的严重程度。因而COPD稳定期的处理还需要考虑疾病症状的影响和活动能力的受限,以及未来疾病进展的风险(尤其是急性加重)。适当的药物治疗能够减轻患者的症状,降低急性加重的频率和程度,改善健康状态和运动耐力。但研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺