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自发性气胸的临床治疗指南BTS（英国胸科协会）2010版1、气胸分类2、气胸量评估3、PSP、SSP治疗原则–穿刺抽气和闭式引流4、特殊类型气胸气胸自发性气胸创伤性气胸有无胸部外伤史自发性气胸原发性胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱继发性COPD肺结核肺癌子宫内膜异位肺囊性纤维化哮喘妊娠期。。。病因和发病机制瘦高男性青壮年，20-40岁，吸烟创伤性气胸其他外伤医源性肺穿24%锁骨下静脉穿刺22%胸腔穿刺术22%其他如经支气管镜活检17%胸膜活检8%机械通气7%医源性气胸1、气胸分类2、气胸量评估3、PSP、SSP治疗原则–穿刺抽气和闭式引流4、特殊类型气胸病情评估•临床症状程度气胸量•气胸量与临床症状不相符–继发性比原发性更严重，与气胸量不成比•CT：最佳手段气胸量评估B肺门水平胸壁到肺外侧缘距离1cm——25%2cm——50%A:肺尖气胸线到胸腔顶部适用于局限性肺尖气胸少量大量1、气胸分类2、气胸量评估3、PSP、SSP治疗原则–穿刺抽气和闭式引流4、特殊类型气胸自发性气胸双侧气胸或血流动力学不稳定，行胸腔闭式引流术年龄50，大量吸烟史检查或X线有无提示潜在肺部疾病原发性自发性气胸继发性自发性气胸2cm和/或呼吸困难2cm或呼吸困难否是16-18G穿刺针抽气2.5L是*成功（2cm且呼吸困难改善）可出院观察，门诊随访2-4周是否1-2cm成功1cm胸腔闭式引流8-14Fr高流量吸氧，观察24小时*一些大量气胸但症状轻的患者，可能适合保守治疗是是否否16-18G穿刺针抽气2.5L是否否是自发性气胸处理流程图（不包括液气胸、张力性气胸）临床症状程度+气胸量•有无呼吸困难•气胸量•2cm•1~2cm•1cm•原发性/继发性1、气胸分类2、气胸量评估3、PSP、SSP治疗原则–穿刺抽气和闭式引流4、特殊类型气胸穿刺抽气16-18G穿刺针抽气2.5L??1000ml/次是不是张力性？哪一侧？•破口形成单向活瓣，吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出，压力不断升高，导致呼吸周期大多时候胸膜腔压力高于大气压。因此，静脉回流受损，心输出量减少，形成低氧血症和血液动力学障碍的典型特征。•病情迅速，低血压、心动过速、血氧饱和度下降、心输出量下降，胸廓膨胀，心脏骤停。•试穿•哪一侧：气管偏移，患侧过度饱满，呼吸幅度减少和叩诊过清音/鼓音•诊断：临床表现+锁骨中线第二肋间试穿，高压气体•没有引流包•用你能够找到的最粗针头绑一无菌手套的小指，远端剪开一小口，不麻醉，直接从锁骨中线第二肋间刺入胸腔•缓解病情后再做进一步引流•家属同意•留针3分钟，如压力很快回升，则提示为张力性气胸•可以用50～100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气•粗针头/粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。•调节流速张力性气胸常见于以下临床情况1.ICU机械通气2.外伤3.CPR4.肺部疾病：哮喘、COPD急性发作5.胸管堵塞、夹紧、移位6.无创通气7.其他，如高压氧治疗•气胸分类•气胸量评估•PSP、SPS治疗原则–穿刺抽气和闭式引流•特殊类型气胸胸腔闭式引流示意图一次性水封瓶原理应用水封瓶虹吸作用使胸膜腔内的气体或液体及时引流排出虹吸作用：由于压强差在起作用。当弯管两侧中同一液面的压强不同时，管中的液体就会向着压强较小的一侧流动。平静呼吸压力吸气：-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼气：-0.3～-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸：-6kpa～3kpa(-60～+30cmH2O）呼气时形成正压（排气排液）吸气时形成负压（会产生水柱倒吸一段距离）胸膜腔有关知识胸膜腔内负压不仅作用于肺，牵引其扩张，也作用于胸腔内其它器官，特别是壁薄而可扩张性大的腔静脉和胸导管等，影响静脉血和淋巴液的回流。水封瓶装置单瓶双瓶三瓶单甁三瓶双瓶装无菌生理盐水装水漏斗连接管（短管加水）接负压器调压瓶中必须始终有水泡产生方表示为具有功能并处于工作状态部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。留入胸腔的长度：一般不超过4-5cm高度：水封瓶液面应放在低于引流管胸腔出口平面，60cm,以免瓶内的水反流入胸腔深呼吸-60～+30cmH2O胸腔闭式引流术一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；长管应在水面下3-4cm，且保持直立另一端与病人的胸腔引流管相连短管作为空气通路各衔接处均要求密封引流管固定搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶可放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。双重夹闭发生意外，及时处理水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。•引流管脱落应及时用手指捏压伤口•脱出一段的引流管不可插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。Arrow管优点：●1管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。●2头部圆滑柔软，对局部刺激小。●3不易引起感染。●4柔软有弹性，不易压瘪，感舒适，不引起疼痛。●5可控制引流速度，避免复张性肺水肿。●6创口贴或敷料可固定，挟带方便，不易脱出。●7不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。缺点：●管径细，粘稠的分泌物易阻塞导管。自发性气胸双侧气胸或血流动力学不稳定，行胸腔闭式引流术年龄50，大量吸烟史检查或X线有无提示潜在肺部疾病原发性自发性气胸继发性自发性气胸2cm和/或呼吸困难2cm或呼吸困难否是16-18G穿刺针抽气2.5L是*成功（2cm且呼吸困难改善）可出院观察，门诊随访2-4周是否1-2cm成功1cm胸腔闭式引流8-14Fr高流量吸氧，观察24小时*一些大量气胸但症状轻的患者，可能适合保守治疗是是否否16-18G穿刺针抽气2.5L是否否是自发性气胸处理流程图（不包括液气胸、张力性气胸）临床症状程度+气胸量8-14Frarrow管=5F=16G•气胸分类•气胸量评估•PSP、SPS治疗原则–气胸穿刺抽气和闭式引流•特殊类型气胸总的治疗原则•气胸量决定了吸收速度，提示积极干预。(D)–研究显示，50岁、慢性肺部疾病患者吸收成功率低。这些老年患者并没有意识到潜在的肺部疾病。–2003年SSP指南流程图中纳入了年龄标准，并纳入新的流程图(图2)，作为考虑SSP的一个提示。–制定方案的重要标准：明显的呼吸困难和气胸量。–自发性气胸自行吸收可能需要6周，如果持续漏气，时间更长。总的治疗原则•如有明显呼吸困难，无论气胸大小，应该进行积极干预。(A)•张力性或双侧气胸患者需要胸腔闭式引流术，并应住院。(D)•没有明显呼吸困难的少量PSP，首选观察，考虑出院，早期门诊复查(B)•无明显症状的大量PSP，可能单纯观察。(A)穿刺针抽气、胸腔置管如何选择14-16G穿刺针几乎和20号以上胸管治疗效果相当可以反复穿刺穿刺失败可以考虑使用小于14号胸管置入排气。不推荐使用大口径胸管。Suction负压吸引负压吸引不常规使用。(B)有复张性肺水肿的风险，必需谨慎(B)负压吸引通常是因为持续漏气，伴或不伴不完全肺复张，建议最佳负压吸力10-20cmH2O置入胸管后过早负压吸引可能导致复张性肺水肿，尤其是已经发生好几天的原发性自发性气胸。肺水肿临床表现为，置入胸管后出现咳嗽、呼吸困难、胸闷。年轻、大量气胸的PSP患者更高，有时对侧肺水肿明显。Specialistreferral专科治疗•24h内转诊到呼吸内科。(C)•专科医疗和专科护理(D)Surgicalemphysema皮下气肿•胸腔引流常见并发症。•一般只是外观上，几天后自然消退。•胸管错位、弯折、阻塞或夹紧，大量漏气和相对小口径胸管之间的不平衡。•大多保守治疗•偶尔出现急性气道梗阻或压迫肺部，导致呼吸衰竭，这种情况下，可考虑气管切开、皮肤切开减压和大口径胸管置入SSP继发性自发性气胸的治疗•应住院至少24h，接受氧疗。(D)•大部分患者需要置入小口径胸管。(B)•所有患者需要尽早安排胸外科医生。(D)•持续漏气患者应48h内与胸外科医生讨论方案。(B)•因为基础肺部疾病，SSP患者耐受比PSP差。漏气不太可能自行好转，穿刺抽气不太可能成功•大多数需要积极干预。•氧疗是需要的，但要警惕二氧化碳潴留。•少量气胸无症状者可以考虑穿刺抽气。否则，建议胸管置入。•不适合手术的SSP•胸膜粘连术可用于不能动手术的病人。(D)•SSP可考虑用闭式引流门诊治疗。(D)•这些患者持续漏气的风险更高，但可能由于基础肺部疾病严重，不适合手术治疗，或不愿意手术。出院和随访•应交代患者，如果症状反复，要回医院。(D)•所有患者应呼吸内科随访，直到气胸完全吸收。(D)–确保气胸吸收，为基础疾病制定最佳护理，告知解释复发风险以及未来可能需要手术治疗，强调生活中注意事项，如吸烟和坐飞机。–2-4周后复查胸片监测吸收情况。那些出院前成功肺复张的患者也需要早复查，因为复发也可能相对早。–建议气胸完全吸收前，避免剧烈运动和身体接触。理论上一旦所有症状好转，可回归工作和恢复正常体育活动。出院和随访•应避免坐飞机，直到完全吸收。(C)–虽然没有证据表明，坐飞机本身促使气胸复发，但在飞行中复发的后果可能很严重。–许多商业航空公司以前建议，坐飞机与气胸发生需间隔六周，完全吸收后需1周。–对于空中旅行，BTS指南强调，气胸1年后复发风险才显著下降。–没有进行外科修复手术的情况下，SSP患者尤其注意延迟航空旅行，以减少复发风险。•应永久避免潜水，除非行双侧胸膜切除术，且术后肺功能和胸部CT正常。(C)–气胸后应永久避免潜水，除非行双侧胸膜切除术。–吸烟提高复发风险，所以应建议戒烟。MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化学性胸膜固定术/胸膜粘连术（包括内科外科方式）胸膜粘连术能控制难治性或复发性气胸(A)，但由于手术更有效，它应该只用于病人不愿或无法手术。(B)胸膜粘连术应由呼吸科专科进行。(C)•硬化剂注入胸腔，产生无菌性胸膜炎，使脏层壁层胸膜粘连。•可通过胸管注入、胸腔镜（VATS）或开胸手术，但往往没有明确的指南•在绝大多数情况下，预防气胸复发应进行开胸手术或胸腔镜，因为外科胸膜粘连术（开胸或胸腔镜）复发率远低低于单纯使用化学粘连剂行胸膜固定术•四环素是推荐的一线硬化剂，但由于生产过程，四环素越来越难获得。米诺环素（二甲胺四环素）和多西环素在动物模型中也被证明是合理的替代。•气胸复发率是评价预防技术的主要指标。MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化学性胸膜固定术/胸膜粘连术（包括内外科方式）•胸腔注射四环素的剂量–Almind发现，经胸管注射500mg四环素比单纯引流复发率减少，但没有显著性。退伍军人管理局的研究发现，使用1500mg四环素，复发率显著降低，因此，将1500mg四环素作为标准剂量。–在足够镇痛情况下，发现1500mg四环素组疼痛更频繁，500mg组没有增加疼痛。可通过胸腔内局部麻醉实现足够镇痛。更大剂量(250mg:25ml的1%利多卡因)比标准剂量(200mg:20ml的1%利多卡因)显著有效，无痛率从10%增加到70%，没有明显毒性。•滑石粉是四环素的有效替代，大多数试验使用胸腔镜或开胸。•胸膜粘连术作为外科手术的退一步选择REFERRALTOTHORACICSURGEONS胸外科手术•持续漏气、肺无法复张的患者建议3-5天内行外科手术。(C)–手术干预时机，过去提倡5天，但这个决定是随意的。–Chee等人的研究显示，100%的原发性自发性气胸持续漏气超过7天，闭式引流治疗14天好转，79%的继发性气胸持续漏气，治疗14天好转，两组死亡率没有差异。然而，手术治疗后发病率低，术后复发率低。–提倡3天内手术治疗，但没有证据表明PSP患者必须5天内干预。每个案例应