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耳鼻喉耳的解剖及生理耳分外耳、中耳和内耳三部分。一、外耳（一）耳廓耳廓除耳垂由脂肪和结缔组织构成外，其余由弹性软骨组成，外覆软骨膜和皮肤。耳廓藉韧带和肌肉附丽于头颅和颞骨。耳廓分前、后两面，后面较平面微凸，前面凹凸不平形成耳轮、对耳轮，耳轮脚、对耳轮脚、三角窝、舟状窝（或耳舟）、耳甲、耳甲艇、耳甲腔、耳屏、对耳屏、耳屏间切迹、耳垂等标志。（二）外耳道（externalauditorymeatus）在成人平均长度约2.5～3.5cm。分软骨部和骨部，软骨部居于外，占全长的1/3。骨部居于外耳道内侧2/3。鼓沟上部分缺口名鼓切迹（tympanicincisure），鼓膜的松弛部附着于此。外耳道的方向软骨部是向内向后上方，至骨部则转向前下方，故检查时应将耳郭向后上方牵拉使成直线，才易看清鼓膜，但在小儿仅有弧形弯曲，检查时需将耳郭向后下牵引。因鼓膜位置倾斜，所以外耳道的前壁和下壁较长。在外耳道的软骨部和骨部交界处较窄称外耳道峡部，外耳道异物多停留于此。婴儿的外耳道因骨部和软骨部尚未发育完全，故较狭窄。整个外耳道复盖皮肤，仅软骨部的皮下组织有毛囊、皮脂腺及耵聍腺，故易感染而患耳疖。因皮肤和软骨附着较紧，故疖肿疼痛剧烈。耵聍腺构造与汗腺类似，能分泌耵聍。（三）外耳的血管、神经和淋巴1.耳廓血液：由颞浅、耳后、耳深动脉供给，并至鼓膜外层。2.外耳淋巴：汇入耳前、耳后、耳下、颞浅和颈深上淋巴结。3.外耳神经：感觉神经由耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支分布，当刺激外耳道时常有咳嗽出现，即迷走神经耳支受刺激之故。二、中耳中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。三、内耳内耳包括骨迷路、膜迷路。慢性化脓性中耳炎一定义是中耳粘膜、骨膜、甚至骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在临床特点：1耳内长期间歇或持续性流脓2鼓膜穿孔3听力下降4引起颅内外并发症二病因1急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，迁延为慢性（6－8周后）2咽鼓管长期阻塞或功能不良3鼻部或咽部慢性病三病理及临床表现根据病理及临床特点分单纯型三型骨疡型胆脂瘤型1单纯型：最常见病变局限于中耳鼓室粘膜下，又称粘膜型A病理1）中耳鼓室粘膜层2）急性发作→粘膜充血、滲出、水肿3）感染控制：静止期，粘膜干燥、粉红色B临床特点1）耳内间断流脓，量多少不等，粘性或粘脓性，不臭2）紧张部穿孔：中央性穿孔，穿孔周围有残余鼓膜3）听力下降：轻度传导性耳聋4）乳突X片／CT：无骨质破坏5）无颅内外并发症B临床特点1）耳内间断流脓，量多少不等，粘性或粘脓性，不臭2）紧张部穿孔：中央性穿孔，穿孔周围有残余鼓膜3）听力下降：轻度传导性耳聋4）乳突X片／CT：无骨质破坏5）无颅内外并发症正常鼓膜紧张部中央性穿孔单纯型紧张部中央性穿孔单纯型可见听小骨2骨疡型病变超出粘膜组织，骨质有破坏，又称肉芽型／坏死型A病理1）骨质破坏、听小骨破坏、死骨形成2）局部肉芽或息肉生长，妨碍鼓室引流B临床特点1）耳内长期持续流脓，量时多时少2）粘脓，有臭味，清洁可消失3）炎症急性发作时，脓中有血4）紧张部大穿孔或边缘性穿孔5）鼓室内可见肉芽或息肉6）听力下降：重度传导性耳聋7）乳突X片／CT：可见中耳密度减低区，骨质破坏，8）可有颅内外并发症3胆脂瘤型A病理1）非真性肿瘤，中耳、乳突腔内囊性结构2）囊内可有脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶3）袋状内陷学说：原发性胆脂瘤上皮移入学说：继发性胆脂瘤B临床特点1）耳内长期持续性流脓，特殊恶臭2）松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔3）鼓室内可见灰白色鳞屑状、豆渣样无定形物4）听力下降：混合性耳聋／重度传导性聋5）晚期外耳道后上壁骨质破坏、塌陷6）乳突X片／CT：可见中耳骨质破坏，7）可有颅内外并发症胆脂瘤型：膜边缘性大穿孔鼓室内可见胆脂瘤四诊断1病史2体征3乳突X片／CT三型鉴别要点：P153冠状位水平位乳突CT五治疗原则：去除病因控制感染消除病灶通畅引流重建听力1病因治疗2局部治疗A单纯型1）局部水性抗生素2）鼓膜修补术：干耳B骨疡型1）引流通畅者，治疗同单纯型2）小肉芽：硝酸银烧灼大肉芽：刮匙刮除3）引流不畅或有并发症：手术治疗C胆脂瘤型手术：乳突根治术目的：1）彻底清除鼓室、鼓窦、乳突病变组织2）重建传音结构听力，恢复听力3）防止并发症乳突根治术乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦乳突腔和外耳道形成一个永久向外开放的空腔的手术。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管口病变组织，停止流脓，获得干耳，防止颅内外并发症。（一）应用解剖1.乳突部位于颞骨的后部，其上方位颞骨鳞部，前方位岩部及鼓部，内侧面位颅后凹，上方位颅中凹。2.乳突大小因人与年龄而不同。乳突由许多互相连通的气房组成，称气化型乳突。通过鼓窦与鼓室相通，若因炎症或气房未发育，则为硬化型或板障型。3.乳突外侧面有颞线及筛区，为乳突手术重要标志，鼓窦位于其内侧深部，距筛区约14mm，乳突尖有乳突肌附着，后有乳突孔为乳突到血管通过处。4.乳突前方外侧为外耳道，内侧为颞骨岩部的鼓室及内耳。鼓室前方与咽鼓管相通，后经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。鼓室炎症可通过鼓窦感染乳突气房，并可破坏骨壁或血管等浸入内耳或颅内，发生各种颅内外及颞骨内的并发症。（二）乳突炎的临床表现及诊断1.病人有耳流脓史伴耳鸣及听力减退。有并发症者可有眩晕、口角歪斜、发热、头痛、恶心呕吐、嗜睡等症状。2.外耳道有脓性分泌物，后上壁下陷，乳突部有压痛或肿胀。鼓膜有松弛或边缘性穿孔，有胆脂瘤样分泌物或大穿孔有肉芽、息肉。3.X线照片可见乳突区骨质破坏。（三）适应症1.胆脂瘤型中耳炎破坏广泛及慢性化脓性中耳炎骨质破坏已无重建听力条件。2.胆脂瘤型中耳炎合并原发岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻癖等。3.结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。4.中耳乳突肿瘤。（四）基础操作1.麻醉全麻2.体位仰卧位，头转向健侧，垫以头圈。3.切口：耳内切口或耳后切口4.特殊用物①器械：乳突根治包或鼓膜修补包另加耳用显微器械。②敷料：扁包、手术衣、4块治疗巾。③特殊物品:电钻、碘纺纱条、绷带、红霉素、明胶海绵、显微镜及显微镜套、面神经监护仪。（五）手术方法1．消毒0.1％碘伏消毒2．切口一般常用耳后切口。切开皮肤，皮下组织电凝止血，粗耳吸引器吸引。3．分离鼓膜，暴露乳突皮4．去除骨质，进入鼓窦及上鼓室可见锤骨头、砧骨，根据病变的范围，除去乳突气房及病变组织注意勿损伤面神经及蹬骨底板。5．去除外耳道后壁骨质，削低面神经嵴，使外耳道、乳突腔、鼓室相通，将外耳道皮瓣切开，覆盖乳突腔，不足部分取大腿内侧皮片移植腔内。6．将剪成段的碘纺纱条（长约2cm）填入术腔，缝合切口，用消毒纱布覆盖切口绷带加压包扎。（六）手术特点及护理要点1．手术布局病人头下垫一头圈，患侧向上，对好灯光，将托盘的左上角对于病人下颌处，高矮适合，并将托盘固定好，以防砸伤病人。显微镜放于健耳侧，吸引器放于同测，术者在病人的患侧方手术，电钻放于术者身后，电刀在床尾。2．防面神经麻痹手术中因寻找鼓窦位过低，断骨桥时不慎，电钻或骨凿滑脱，吸引牵拉暴露的面神经等导致损伤，多损伤面神经水平部及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移植术，有条件的情况下术中使用面神经监护仪。3．严密观察病情保证静脉通畅及病人尿量的观察。4．保证术中显微镜、面神经监护仪的正常使用。5．器械管理电钻头、小磨钻头用后要拆开用酶浸泡、清水洗后擦干，包装低温消毒备用。耳科手术常用设备耳科工作站鼻鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。鼻及鼻窦的解剖及生理（一）外鼻外鼻（externalnose）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（nasalroot）、鼻尖（nasalapex）、鼻梁（nasalbridge）、鼻翼（nasalalae）、鼻前孔（anteriornares,nostril）、鼻小柱（nasalcolumella）、等几个部分。①外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔（pyriformaperture）。②外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（septalcartilage）、侧鼻软骨（lateralnasalcartilage）、大、小翼软骨（alarcartilage）等组成。（二）鼻窦鼻窦（nasalsinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同。临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。内侧壁—鼻中隔鼻中隔软骨1）构成筛骨垂直板犁骨2)黎特尔区在鼻中隔最前下方的粘膜下血管密集，是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。中鼻甲、中鼻道、嗅沟解剖鼻内镜手术的护理配合（一）概述鼻内镜外科技术是20世纪后半叶耳鼻咽喉头颈外科领域最重要的进展，是现代科学技术进步在耳鼻咽喉头颈外科的一个缩影。随着数字影像质量的大幅度提高，术中三维导航系统在耳鼻咽喉头颈外科手术中的应用变得越来越重要。（二）常用药①2％利多卡因注射液每支10ML②1‰盐酸肾上腺素注射液每支1ML（三）常用专科器械1.设备：监视系统、图像存储系统、视频转换器、各种角度的内镜、导光纤维光缆、视频彩色打印机、录像机、全自动无损伤电动切割机。2.器械：包括筛窦钳、不同角度和规格的咬切钳、不同角度的咬骨钳、成人及小儿用反张咬骨钳、不同角度和不同张开方向的上颌窦组织钳、不同角度吸引器头、镰状刀和刮匙、上颌窦开窗器。3.消毒方式：鼻内镜是一种光学器械，目前采用低温消毒是最为理想的消毒方法，放置时应注意鼻内镜的镜体不要与其他物品发生磕碰而损伤镜体。（四）摆放体位特点病人取仰卧位，头部垫头垫并略偏向手术者，手术者站在或坐在病人的右侧，助手站在或坐在病人的左侧。（五）特殊用物1%丁卡因、球后针头、防雾涂剂或碘伏、棉片、膨胀海棉（术后填塞用）、红霉素眼膏、庆大霉素。（六）手术前特殊要求巡回护士提前到位，检查仪器设备的性能，熟练掌握各条线路的连接方法，并能排除仪器的常见故障。术中应严密观察手术进程，遇到紧急情况沉着应付，及时准确地予以解决。对于导尿病人，术前必须做好保留导尿，注意尿管的通畅。（每位进入手术间的病人，巡回护士要检查是否做好术前导尿并注意在摆放体位时尿管的通畅，并妥善固定于床边，手术过程中巡视病情，注意观察尿袋中尿量、颜色的变化。）鼻中隔偏曲矫正手术凡鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲并引起鼻腔功能障碍,如鼻塞,鼻出血,头痛,称为鼻中隔偏曲.如无鼻功能障碍成为生理性鼻中隔偏曲.按鼻中隔的形态分类又分“C”形或“S”形，局部呈尖锥样突起称嵴。按中隔偏曲方向分纵偏和横偏；按偏曲部位，则有高位、低位、前段、后段之别，一般前段偏曲、高位偏曲引起的鼻功能障碍较重。鼻中隔偏曲（一）适应症1.鼻中隔偏曲影响神经，鼻塞严重者。2.高位鼻中隔偏曲影响鼻窦引流或引起反射性头痛者。3.鼻中隔骨嵴或骨嵴常致鼻出血者。4.鼻中隔呈“C”形偏曲，一侧下鼻甲代偿性肥大，影响咽鼓管功能者5.偏向一侧，而另一侧下鼻甲有委缩趋向者6.矫正鼻中隔偏曲者，作为某些鼻腔、鼻窦手术的前置手术，如施行内镜鼻窦手术前，有时先行鼻中隔偏曲矫正术。7.鼻中隔被鼻腔、鼻窦肿瘤或鼻息肉压迫而偏曲，在完成肿瘤或鼻息肉切除后，同时也应矫正鼻中隔。8.变应性鼻炎和血管运动性鼻炎伴有鼻中隔偏曲者。（二）基础