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耳鼻喉科常见急诊疾病的学习漆早霞2017年5月10日主要内容一、鼻腔、咽、喉、气管、支气管及外耳道异物二、鼻出血三、急性会厌炎鼻腔异物鼻由三部分组成1、外鼻：由骨和软骨构成支架，外被皮肤而成。2、鼻腔：由鼻中隔分成左右两侧，每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。3、鼻窦：是围绕鼻腔周围的面颅骨和脑颅骨骨质内的含气空腔，借小孔或管道与鼻腔相通。鼻窦左右成双，共有四对。鼻部解剖鼻腔异物定义：外来物质或内生物进入鼻腔滞留其内，成为鼻腔异物。异物分类：鼻腔异物是鼻腔内外来的物质，鼻腔外来物质可分为下列三种类型：①非生物类如包糖纸、塑料塑料玩具、钮扣，项链珠、玻璃珠、石块，泥土等。②植物类如豆类、花生，果核等。③动物类如昆虫、蛔虫，蛆虫、水蛭等。常见病因：①小儿将玩具等异物塞入鼻腔。②昆虫自前鼻孔飞入鼻腔。③进食时呛咳、呕吐将食物呛入鼻腔等。临床表现：症状表现视异物大小、形状、类型、性质而异，主要症状为患侧鼻塞，脓性鼻涕，时有臭味和血性，有时因慢性鼻出血，可引起贫血症状，如面色苍白，周身乏力，易疲劳，多汗等。前鼻镜可见患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔粘膜红肿，糜烂，有渗血或有肉芽生长，将分泌物清理干净后，可见异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味，如异物存留鼻腔时日已久，异物表现将有钙盐沉着，触之有粗糙感，有时形成鼻石。鼻腔异物的治疗：对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取，以免将物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针，自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面，然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。为避免异物吸入喉和气管内，宜取平卧头低位。对有生命的动物性鼻腔异物，须先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出。咽部异物咽是食物摄取和气体进出的交叉通道，为异物的常见停留部位。根据异物停留部位不同，可分为鼻咽异物、口咽异物、喉咽异物。咽部异物是耳鼻喉科常见急症之一，虽易发现和取出，但若处理不当，也有可能发生严重并发症。咽部解剖咽部解剖咽部异物病因咽部异物原因有多种，常见为进食不慎，将鱼刺、肉骨、果核等误咽，或者小儿嬉戏，误吞小玩具、硬币等，或睡眠、昏迷醉酒时发生误咽，或者企图吞物自杀等，均可将异物误吞而致咽部异物。其中佩戴假牙是除进食以外的又一高危因素。咽部异物临床表现症状：1、鼻咽异物：较少见，常有鼻塞症状，停留过久常有鼻涕带腥臭味，可伴低热。若并发咽鼓管阻塞，可产生耳胀闷感和闭塞感。2、口咽异物：临床上最常见，有典型的异物病史。有异物感和刺痛感，吞咽时加剧，甚至不能进食。3、喉咽异物：以疼痛、吞咽困难及异物感为主要症状，可引起呛咳。体征：局部检查可见鼻咽、口咽或喉咽部有异物存留。水蛭等动物性异物常停留于鼻咽腔。口咽异物多位于扁桃体、舌根或者会厌谷，细小异物可刺入组织内或者隐藏于皱襞之中。喉咽异物多见于梨状窝或者环后隙，检查时可见梨状窝有大量分泌物滞留。咽部异物检查方法：1、纤维喉镜检查通过将内镜从鼻腔或者口腔进行咽喉部，进行细致的检查。是耳鼻喉科门诊的常用检查手段之一。在咽喉部异物诊断与治疗中起着重要的作用。2、X线检查金属异物，如假牙等，可以通过X线检查明确其大小和位置。3、CT或者MRI检查长期留存于咽喉部异物，刺入处一般多有肉芽组织生长，异物已经被遮盖，诊断困难。有时需要CT或者MRI检查以进一步明确诊断。咽部异物的治疗治疗原则：以取出异物为基本原则，防止各种并发症的发生。治疗方法：异物取出术。1、位于扁桃体、咽侧索、咽后壁等处，可直接用镊子取出。位于舌根、会厌谷、梨状窝等处的异物，可于粘膜局部麻醉后在间接喉镜或者纤维喉镜下钳取。2、对于鼻咽部异物，则须确定异物位置、大小、形状、硬度，然后要求患者保持仰卧头低位，防止异物脱落坠入呼吸道或者进入食管。然后牵引软腭，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔弯钳，缓慢将异物取出。也可以采取鼻内镜，在内镜引导下取出异物。如果为生物类异物，则要求手术中彻底清除病灶，不残留，防止术后复发。3、若并发咽后或咽旁脓肿，需切开脓肿，清除脓液，再取出异物。若继发感染，宜局部或者全身应用抗生素。喉异物喉异物是指异物滞留于喉腔。较少见，由于喉粘膜非常敏感，异物一旦进入喉腔，可引起剧烈咳嗽，以将异物排除。又因声门是呼吸道最狭窄的部位，大多数情况下，稍大的异物进入时，可被声门阻挡，继而咳出。而且吸气期声门开大，能通过声门的异物多数被吸入气管或者支气管内，形成气管，支气管异物。只有少数嵌顿于声门附近或者喉腔组织内的异物，才形成喉异物。误吞异物其他急救方法（海姆立克急救法）3岁前儿童的操作手法3岁后儿童的操作手法辅助检查：间接喉镜检查、直接喉镜检查或者X线检查。诊断要点：结合病史及声嘶、呼吸困难、咳嗽等症状和检查结果，可诊断。治疗：一、治疗原则：喉部异物的治疗原则主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。二、治疗方法：一般分为间接喉镜下喉异物取出术、直接喉镜下喉异物取出术以及颈外径路取出术。气管、支气管异物病因：气管、支气管异物多发生于儿童和老年人，偶见于成年人。因儿童咀嚼功能不完善、喉保护性反射功能不健全，易将异物吸入气道。而老年人咽反射迟钝，也易产生误吸。辅助检查：X线检查及支气管镜检查。临床表现：气管、支气管异物症状与病程相关，大体可分为四期。1、异物进入期。病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物，如瓜子、玉米粒等，可在病人咳嗽时，听到异物向上撞击声门的拍击音，手放在喉气管前可有振动感。异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的降凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍，因此发生严重呼吸困难，甚至窒息、死亡。2.安静期：若异物较小，刺激性不大，或异物经气管进入支气管内，则可在一段时间内，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，甚至消失。而出现或长或短的无症状期，故使诊断易于疏忽。3.刺激或炎症期：植物类气管异物，因含游离酸，故对气管粘膜有明显的刺激作用。豆类气管异物，吸水后膨胀，因此容易发生气道阻塞。异物在气道内存留越久，反应也就越重，初起为刺激性咳嗽，继而因气管内分泌物增多，气管粘膜肿胀，而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。4.并发症期：异物可嵌顿在一侧支气管内，久之，被肉芽或纤维组织包裹，造成支气管阻塞、易引起继发感染。长时间的气管异物，有类似化脓性气管炎的临床表现“咳痰带血、肺不张或肺气肿。引起呼吸困难和缺氧、诊断：结合病史、临床表现及辅助检查，可诊断。治疗：一、治疗原则：遵循尽早取出异物、保持呼吸道通畅基本原则。二、治疗方法:1、气管、支气管异物取出术。2、气道异物简易排除法。3、术后支持与抗感染治疗。外耳道异物外耳道异物的病因1.外耳道异物多见于儿童，儿童玩耍时将小玩物如豆类、纸团等塞入耳内。2.成人亦可发生，多为挖耳或外伤时遗留小物体或小虫侵入等。3.医疗操作不慎，遗留纱条、棉球等。4.异物种类可分为动物性（如昆虫等）、植物性（如谷粒、豆类、小果核等），及非生物性（石子、铁屑、玻璃珠等）。5.劳动或战时异物入耳。外耳、中耳、内耳关系示意图耳部解剖临床表现外耳道异物的症状因异物大小、种类而异。小而无刺激性的非生物性异物可不引起症状。1、非膨胀性异物停留在外耳道内可无症状，或因刺激外耳道有不适。2、膨胀性异物停留在外耳道内，遇水体积膨胀，会很快引起患耳的胀痛或感染，疼痛剧烈，儿童哭闹不止，也会用手抓挠患耳。3、活的昆虫进入外耳道，患者常奇痒难忍，可有疼痛和反射性咳嗽。4、有些异物存留在外耳道内，患者或家长并不知道，等到因感染流脓方来就诊；有的被耵聍包绕形成耵聍栓塞。5、一般情况下，异物位置愈深，症状愈明显，靠近鼓膜的异物可压迫鼓膜，发生耳鸣、眩晕。甚至引起鼓膜及中耳损伤。外耳道异物体征：耳镜检查，可见异物存留于外耳道内。治疗：尽早取出异物，防止局部损伤及感染。1、外耳道异物取出术：根据异物种类，采取不同的取出方法。2、合并外耳道感染者，进行抗感染治疗后再取出异物。3、一般方法不能取出者，考虑手术切开取出。鼻出血鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血，多数出血可自止。临床表现：出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前端黎氏区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，有时见中隔新生物破溃后出血；鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出，一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。诊断要点：遵循“确定出血部位，估计失血量，查找出血原因”的原则进行诊断。治疗原则：首先止血，然后循因施治。鼻出血应急处理1、局部压迫止血。2、用冰冷敷：冰冷能促使血管膨胀及减少流血。可以用碎冰或冰毛巾冷敷鼻子、颈部及脸颊，促使血管膨胀，减少流血。3、鼻中隔粘膜划痕术。4、前鼻孔鼻腔填塞法这是治疗严重鼻衄的首选措施。填塞物为无菌凡士林纱条。5、鼻后孔填塞法若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于72小时内取出，否则易引起多种并发症。注意事项1、对于鼻出血患者应加强心理心理治疗，稳定情绪，使其配合治疗。必要时予以镇静剂。2、止血后需明确出血原因，进行进一步治疗。3、嘱患者坐位或者半卧位，勿将血液咽下，以免刺激胃肠而致呕吐。急性会厌炎急性会厌炎是喉科常见的急性感染性疾病。以会厌充血肿胀、咽喉剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难为主要临床表现。病情严重者，可因急性喉阻塞而窒息死亡。一、病理病因1、感染：急性会厌炎（acuteepiglottitis）常由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌，葡萄球菌等混合感染2、外伤：如异物刺入，喉部外伤，及内窥镜检查或气管插管时损伤。二、症状体征1、起病急，多有发热，畏寒，头痛，全身不适，严重时可伴有呼吸困难。2、喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢3、因会厌肿胀，以致语言含糊不清似口中含物。辅助检查：间接喉镜下或纤维喉镜下可见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。治疗：1、以抗感染，防止喉阻塞为基本治疗原则，可给予足量抗生素和糖皮质激素治疗。应严密注视患者的呼吸状态。如呼吸困难严重，应及时行气管切开术。2、会厌脓肿的处理：一般可自行破溃，无需处理。脓肿较大者，可在表麻下切开排脓。