家庭医生责任制度服务合同

附件5高新区学苑街家庭医生责任制度服务合同甲方：乙方：为了缓解居民“看病难、看病贵”问题，方便居民享有基本医疗和基本公共卫生服务，有效提高居民健康水平，经甲乙双方协商一致，本着互惠、互利、自愿的原则，达成如下协议：一、选择家庭医生：乙方自愿选择担任自己及家庭成员的家庭医生，并自愿接受家庭医生的服务。二、甲方职责：（一）家庭医生服务团队各成员自觉遵守全科医生、公卫医生、社区护士职责，认真履行义务。（二）为乙方家庭及成员建立家庭健康档案和个人健康档案，并妥善保存档案信息，保护好个人隐私，及时更新、完善相关记录和资料。（二）为乙方提供常见病、多发病的诊疗，根据乙方需要，协助联系转诊相关事宜。（四）通过网络、电话、信件等多种途径为乙方提供健康咨询、健康指导、预约门诊等服务。二、乙方职责：（一）积极配合甲方开展健康管理工作，根据自己的需求选择服务内容。（二）对服务态度不好、不接受咨询、指导、预约的家庭医生有权向所在社区卫生服务中心投诉或终止协议。三、甲乙双方任何一方违反本协议即为违约，守约方有权终止本协议。四、本协议经甲、乙双方签字后生效，有效期为一年。五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。甲方：乙方：家庭医生：地址：地址：联系方式：联系方式：日期：年月日日期：年月日