早发型重度子痫前期

早发型重度子痫前期相关问题宜宾市第二人民医院刘晓薇疾病分类和诊断标准妊娠期高血压疾患（Hypertensivedisordersinpregnancy）包括：妊娠期高血压（Gestationalhypertension）子痫前期（Preeclampsia）子痫（Eclampsia）慢性高血压并子痫前期（Preeclampsiasuperimposedonchronichypertension）慢性高血压并妊娠（chronichypertension）目前我国在各类妇产科教科书、教程和专业期刊杂志上采用此分类方法疾病分类和诊断标准妊娠期高血压：血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期：轻度血压≥140/90mmHg，20孕周以后出现，尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。重度血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐＞1.2mg/dl；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。疾病分类和诊断标准子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血压：血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后关于早发型重度先兆子痫妊娠期高血压/子痫前期/子痫为妊娠期特发疾病，尤其重度子痫前期严重威胁着孕产妇和围产儿的健康，伴有很高的孕妇严重并发症发生率以及惨烈的围产结局。有学者将起病在32孕周前的重度先兆子痫计为早发之列，更多的学者将起病于34孕周前的重度先兆子痫称为早发型，在此后发病者称为晚发。早发重度子痫前期的初产妇当再次妊娠时40%有复发的危险对终末靶器官的损害脑：脑部小动脉痉挛颅内高压、脑溢血心血管：冠状动脉痉挛缺血、心衰右心衰左心衰呼吸困难对终末靶器官的损害肾脏：肾小管血管内皮细胞肿胀受损少尿、无尿蛋白尿肾衰对终末靶器官的损害肝脏：肝被膜下出血、黄疸胎盘：小动脉痉挛胎盘灌流受阻子宫螺旋动脉栓塞胎儿发育迟缓蜕膜坏死胎儿宫内窘迫胎盘早剥影响母儿预后的严重并发症孕妇主要严重并发症子痫凝血功能障碍肾损害高血压脑病，颅内出血肝损害或伴发HELLP或部分HELLP(partialHELLP)综合征胎盘早剥和胎死宫内影响母儿预后的严重并发症对围生儿结局的影响小孕周早产儿胎儿生长受限SGA肺透明膜病变缺陷儿增加妊娠结局充分评估母儿状况，选择适宜治疗方案，寻找母儿双方利益的平衡点延长孕周利：是降低围生儿死亡和并发症的重要举措弊：可能导致孕妇严重并发症甚至死亡关于期待治疗的临床处理要点病例选择及时宫内转诊医患沟通病程监测和评估治疗处理母儿最佳终止时机病例选择可以采取保守治疗病情稳定，血压可控制无严重并发症或并发症已控制胎儿情况稳定，生长良好根据监测条件和水平，认真全面分析和个案处理原则病例选择不适宜保守治疗孕周24周入院已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、胎儿窘迫严重FGR伴或不伴羊水过少持续头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛不缓解HELLP综合征进展和严重者及时宫内转诊三级医疗机构为保障多学科技术力量新生儿救治条件新生儿加强护理中心医患沟通个体化原则地区医疗水平、母儿救治条件患者和家属意愿经济状况社会支持力度患方的信赖、理解支持是能否积极配合、有效监控的关键临床防范和监控要点重视尤其是妊娠中晚期孕妇体重的异常增加，必要时3-4天内进行随诊体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。早警觉早识别早阻断避免和延缓重度发生时间临床防范和监控要点重视孕妇血压的变化，当舒张压81-89mmHg时进行必要随诊；注意血压的变异性，必要时进行24小时血压的多点监测（临床检测或动态血压仪监测），及早发现先兆子痫于前期的亚临床变化阶段；临床防范和监控要点膝盖以下“+”(一双靴子)大腿以下“++”(一条裤腿)腹部以下“+++”(一条裤子)全身水肿或伴腹水“++++”(一身水衣)注意先兆子痫亚临床阶段前的潜在尿蛋白、水肿变化情况；注意妊娠期低蛋白血症的潜在临床阶段临床监测要点孕妇应住在高危产科病房严密进行（母体-胎盘-胎儿）——依据病情变化增减：每日系列的血压监测和尿蛋白定性、体重增长24小时尿蛋白总量测定，依据病情变化增减包括肝肾功能和LDH在内的的生物化学检测血象检查凝血功能检测临床监测要点眼底检查ECG、UCG，必要时CTMRI胎盘成熟度及胎盘功能检查眼底检查视网膜小动脉痉挛小动脉与小静脉管径之比由正常的2：3变为1：2、1：3甚至1：4眼底检查视网膜水肿剥离棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血眼底检查妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹视网膜棉絮样渗出或出血临床监测要点对胎儿的监测——依据病情变化增减：每日的胎心率和胎动，无负荷试验（NST），生物物理评分（BPS）超声检查胎儿发育、羊水估计、胎盘回声大小等，脐动脉血流检查。早发型重度子痫前期的处理孕期治疗卧床休息硫酸镁解痉抗高血压药物治疗监控并发症肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟FGR的治疗治疗中注意要点硫酸镁应用关键点治疗目的抗惊厥，不适用于降压应用时机重度子痫前期抗惊厥、临产后、产后24h内预防惊厥复发、依据病情变化应用是根本治疗方法负荷量4-6giv，1~2g/h维持，每日总量25g左右副反应监测呼吸、尿量、腱反射,必要时测血镁浓度治疗中注意要点子痫的治疗原则：控制抽搐和防止抽搐复发；预防并发症和损伤发生；及时终止妊娠紧急处理：防止受伤；保证呼吸循环通畅减少刺激控制抽搐控制高血压严密监测，减少并发症必要时促胎肺成熟治疗中注意要点抗高血压药物应用时机收缩压160mmHg或170mmHg舒张压110mmHg治疗中注意要点抗高血压药物选择--口服降压药不能控制到目标血压时改用静脉给药，稳定后再改口服--不影响胎盘血流，不减少肾脏血流--对胎儿无毒性和影响抗高血压药物应用注意点--及时进行药物、剂量等调整--稳步和有效降压，目标血压140~150／85~105mmHg国内常用抗高血压药物酚妥拉明、拉贝洛尔、硝苯地平、硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠常用抗高血压药物酚妥拉明作用机制：α受体阻滞剂适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏注意事项：低血压0.9%NS250ml+酚妥拉明20mgivgtt8d/min开始泵入5％GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min起始,每5分钟测血压，每次调0.6ml/hr，直至目标血压最大剂量200mg/24h常用抗高血压药物拉贝洛尔适应症：妊娠高血压、冠心病高血压、高血压危象禁忌症：支气管哮喘；心源性休克；传导阻滞；重度或急性心衰。用法用量：静脉推注：25~50mg+10%GS20ml，于5~10分钟内缓慢推注，15分钟可重复一次，直至理想血压，总剂量不超过200mg。静脉滴注：100mg+5%GS250ml，1~4mg/分，直至较好效果。有效剂量50~200mg。常用抗高血压药物亚宁定（乌拉地尔）作用机制：α受体阻滞剂适应症：重度高血压禁忌症：血容量不足；低血压休克注意事项：体位性低血压用量用法：0.9%NS250ml压宁定50~100mg20滴/min泵入相当于20ug/min，起始或0.9%NS30ml压宁定100mg泵入最大剂量400ug/min。常用抗高血压药物硝酸甘油作用机制：扩张小静脉及冠脉。适应症：心肌缺血，轻中度高血压。禁忌症：低血压，青光眼。注意事项：血压，头痛。用量用法：5%GS500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相当于20ug/min起始，直至目标血压最大剂量400ug/min。常用抗高血压药物硝普纳作用机制：扩张全身小动脉及小静脉，减轻前后负荷。适应症：急性左心衰首选；高血压危象。禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；终止妊娠前勿超过24小时重度妊高征伴肝功能损害明显者应慎用。中毒表现：精神症状，胃肠道症状，低血压。治疗中注意要点促胎肺成熟指征：34周前终止妊娠者方法：地塞米松6mgimBid2天（单胎）6mgimBid3天（双胎）治疗中注意要点FGR的治疗疏通微循环丹参14~20ml+标准肝素50~70mg静脉滴注低分子肝素0.2~0.4ml皮下注射，qd,7~10d为一疗程。有出血倾向者禁用。早发型重度子痫前期的处理终止妊娠早发型患者在期待治疗期间，如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则考虑终止妊娠。早发型S-PE的保守治疗原则是在孕妇不出现危险的状况下维持妊娠，以争取获得胎儿更好的成熟度。早发型重度子痫前期的处理如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。终止妊娠是治愈的最根本方法依据妊娠周数、母体重度子痫前期严重并发症发生情况、家庭状况和医疗条件综合决定终止时机和方法治疗中注意要点：及时终止妊娠终止妊娠指征孕周≥34周、血压控制不满意、肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP、子痫、肺水肿、胎心监护异常、SGA经系列B超不长。小结由于PE-E及S-PE复杂的相关因素以及不均衡性的终末器官损害，如何监测各终末器官受累程度和预防各终末器官并发症的发生是为保守处理之关键。每一个医生都应熟知可能出现的先兆临床症状和体征，更应知晓如何灵活进行临床和实验室的检测及其意义，方能在各种终末器官损害导致母儿不良结局前终止妊娠阻断病程，改善预后