早发型重度子痫前期终止妊娠时机

早发型重度子痫前期终止妊娠时机自治区人民医院产科阿米娜•妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症，全世界范围内子痫前期-子痫发病率高达8%，其中早发型重度子痫前期占重度子痫前期发病的20.4%。近年来随着妊娠期高血压疾病诊疗水平的提高，早发型重度子痫前期已成为防治的重点。•子痫前期根据病情轻重可分为轻度和重度两类；根据发病时间早晚又可分为早发型和晚发型两种。定义•有学者将起病在32孕周前的重度子痫前期计为早发之列,根据有关文献并结合我国国内新生儿监测及抢救水平，大多数学者认为将其定义为34周较为合理。由于早发型重度子痫前期发病早，病变累及器官功能时间较长，往往随着孕周的增加器官功能受损逐渐加重，引起多器官衰竭，从而严重地影响母儿的安全。••早发型重度子痫前期可能与晚发型存在不同的病因及发病机制，特别是孕妇及胎儿的遗传异质性的不同可能是早发型子痫前期发病的关键。由于这类孕妇再次妊娠时该病的复发性高达40%，程度明显加重，日后发生或死于心血管疾病的风险也显著升高，另外胎盘灌注障碍是早发型重度子痫前期的突出特点。如何选择合适的分娩时机，尽量延长孕周，同时又避免母亲发生严重的并发症，成为临床上面临的尤为实际的问题。•重度标准：BP≥160/110mmHg或•24h尿蛋白2.0g或随机标本定性检查++•24小时尿量500ml•血肌酐1.2mg/dl或(血肌酐＞106μmol/L）•血小板100x109/L•微血管溶血（LDH600U/L）•肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升•急性发作性肾衰竭•肺水肿(包括间质性肺水肿)•腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液）•持续头痛或其他脑或视觉障碍•持续性上腹不适临床表现在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭可出现大量蛋白尿（尿蛋白﹥5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g/L），高脂血症（血清胆固醇﹥7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综合征。临床特点•低蛋白血症的主要表现是程度不同的凹陷性水肿。•血浆白蛋白低于23g/L时,即可发生全身性水肿，出现浆膜腔积液，最常见的是腹水，严重者可出现胸水、肺水肿、脑水肿和心包积液。7•重度子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量腹水，腹水量可达5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。•合并胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。临床特点•并发心包积液时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可诱发心功能不全并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。•低蛋白血症本身有助于肺水肿的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。9•水肿发病早，程度重，尿蛋白+++～++++者75%以上合并浆膜腔积液。重度子痫前期患者随着尿蛋白增加，血清白蛋白减少，血压逐渐升高，早产儿发生率和围产儿病死率均明显升高，出生体重降低，低体重儿发生率增高。实验室检查•尿常规、尿比重尿比重﹥1.20提示尿液浓缩，尿蛋白（+）～（++++），尿蛋白应每日检查。•肝、肾功能检查•24h尿蛋白定量当﹥0.3g/天具有临床诊断意义。优点较经济.目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但面对早发型重度子痫前期则不然，终止妊娠虽可以预防孕妇严重并发症的发生，但也造成医源性早期早产的发生率增加直接导致极高的新生儿病死率和病残率。如何处理却是临床产科医师面临的难题。处理中的矛盾•距离足月为时较远•棘手的问题：延长孕周—母体严重并发症过早终止妊娠—胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高•分娩时机的选择相当重要选择适宜的分娩孕周，在保证母亲安全的同时获得健康存活的婴儿。远离足月的重度子痫前期的处理近年来，有许多学者针对病情稳定EOSP(早发型重度子痫前期)提出了延迟分娩的保守治疗或所谓的期待疗法。是指在力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。期待治疗是一个“惊险”过程，在这个过程中，母体随时可能发生严重的并发症，包括子痫、凝血功能障碍、肾损害、DIC、胎盘早剥以及胎死宫内等不良事件。期待治疗Pattinson等的研究得出结论，认为通过期待治疗可延长孕周，并可应用药物促进胎儿生长发育，应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会，因而可提高新生儿的成活率，降低死亡率。•但是应当注意，期待治疗并不能改变已存在的PE的病理生理改变，期待治疗的目的是延长孕周，提高围生儿的存活率，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高，治疗中应加以权衡。如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。期待治疗的条件期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PE病人。下列患者不宜进行期待治疗•孕周24周•入院已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿窘迫•严重FGR伴或不伴羊水过少•持续头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛不缓解•HELLP综合征进展和严重者•包括：卧床休息，静脉给予硫酸镁，降压治疗，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟，加强母胎监护。•促胎肺成熟指征：34周前终止妊娠者•方法：地塞米松6mgimBid2天（单胎）6mgimBid3天（双胎）•出于对母儿安全的考虑，建议期待治疗只能在三级以上医院进行期待治疗的措施•孕妇的体重（每日一次）•监测尿蛋白（每日一次）•AST/ALT（每周1～2次）•肌酐、BUN（每周1～2次）•血常规（每周1～2次）•24小时尿总蛋白（每周2次）孕妇监护•测血压4～8小时一次，血压控制在160/110mmHg以下（常用药物：酚妥拉明，甲基多巴，硝苯地平，亚宁定等）•规范使用硫酸镁•监测母亲并发症的发生（HELLP综合征，胎盘早剥，肺水肿，子痫发作，肾功能衰竭等）解痉--硫酸镁现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。解痉--硫酸镁•方案Ⅰ：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h1～1.5g。日总量20～25g。•方案Ⅱ：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。•用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。遵循个体化治疗原则。降压•应用指征：舒张压≥105～110mmHg•血压控制的目标：140～150/90～100mmHg，结合患者的基础血压考虑降压药物的选择酚妥拉明•作用机制：α受体阻滞剂•适应症：重度高血压•禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏•注意事项：低血压0.9%NS250ml+酚妥拉明20mgivgtt8d/min开始泵入5％GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min起始,•每5分钟测血压，直至目标血压,最大剂量200mg/24h拉贝洛尔•适应症：妊娠高血压、冠心病高血压、高血压危象•禁忌症：支气管哮喘；心源性休克；传导阻滞；重度或急性心衰。•用法用量：静脉推注：25~50mg+10%GS20ml，于5~10分钟内缓慢推注，15分钟可重复一次，直至理想血压，总剂量不超过200mg。静脉滴注：100mg+5%GS250ml，1~4mg/分，直至较好效果。有效剂量50~200mg。亚宁定（乌拉地尔）•作用机制：α受体阻滞剂•适应症：重度高血压•禁忌症：血容量不足；低血压休克•注意事项：体位性低血压•用量用法：0.9%NS250ml压宁定50~100mg20滴/min泵入相当于20ug/min，起始或0.9%NS30ml压宁定100mg泵入最大剂量400ug/min。硝酸甘油•作用机制：扩张小静脉及冠脉。•适应症：心肌缺血，轻中度高血压。•禁忌症：低血压，青光眼。•注意事项：血压，头痛。•用量用法：5%GS500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相当于20ug/min起始，直至目标血压最大剂量400ug/min。硝普纳•作用机制：扩张全身小动脉及小静脉，减轻前后负荷。•适应症：急性左心衰首选；高血压危象。•禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。•注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；•终止妊娠前勿超过24小时•重度妊高征伴肝功能损害明显者应慎用。•中毒表现：精神症状，胃肠道症状，低血压。应用降压药物注意事项•降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点•选用效果肯定的药物•降压不要过速，以免引起脑出血、胎盘早剥•长期使用可导致胎儿生长受限•硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。镇静•镇静剂作用：镇静及抗惊厥•不作为常规使用•使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足•常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂Ⅰ号。纠正低蛋白血症•扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容•适用于严重低蛋白血症•常用白蛋白(血浆、全血)•用白蛋白后加速尿静推•胎儿生长发育：宫底高度，孕妇体重增长率•监测胎心（每日至少1次）•NST（每周1~2次）•生物物理监测或羊水量的估计（每周一次）•超声估计胎儿生长（每10～14天一次）•监测脐血流（每周一次）胎儿监护尽管期待治疗能够改善围生儿结局，但往往伴随着孕妇病率和死亡率的增加，原因是治疗上的延误和治疗中硫酸镁的用法不恰当。及时治疗，提供恰当的硫酸镁治疗和改善新生儿监护条件可明显改善母胎预后。HallDR研究了340例早发型PE孕妇经期待治疗后的围生儿结局，发现平均延长孕龄11天，81.5%行剖宫产分娩，40.7%的新生儿住入NICU治疗，围生儿病率为2.4%，存活率94%。期待治疗过程中有3例尚无生存能力即分娩，2例宫内死亡，其原因是胎盘早剥。HallDR还研究了经期待治疗的早发型PE孕产妇结局，发现通过良好的产前监护，严格控制血压，虽然有27%的孕产妇出现严重并发症，但极少有不良结局，大多数严重并发症经治疗迅速缓解，只有3例住入ICU病房，1例需要透析，无1例死亡。平均延长孕龄11天，孕龄较小者延长的时间更长。89%的患者产后平均住院时间少于7天。我们的体会是早发型重度子痫前期进行期待治疗对母亲相对安全，不会增加母亲的死亡率和患病率。但对于围生儿，期待治疗时间过长似乎有增加胎儿死亡的危险。因而建议进行期待治疗时选择恰当的治疗方案、适宜的治疗时限，并提供充分的母胎监护手段，以改善早发型重度子痫前期的围生儿结局，不能为延长孕周而盲目进行期待治疗。•早发型重度子痫前期过度的期待治疗往往成为并发MODS的直接诱因。此外，过度扩容、血压管理不当等医源性因素也是重度子痫前期并发MODS的诱因。MODS是危重症孕产妇死亡的主要原因，其死亡率与累计器官的数目相关。据报道，孕产妇2个器官受累病死率为8%，3个器官受累病死率为20.8%，4个器官受累病死率为45.5%，5个器官受累病死率则达100%。终止妊娠的时机•终止妊娠是治愈重度子痫前期的唯一有效方法，分娩时间应根据母胎双方面情况而定。•在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到32~34孕周。•如孕妇病情迅速恶化或有潜在致死性并发症，应立即分娩而不论胎儿情况如何。•重度子痫前期发生在32～33孕周时，宜在短期治疗的同时给予地塞米松促胎肺成熟，适时终止妊娠，不一定要维持到34～36孕周后。指征——母体•难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征•①孕妇平均动脉压140mmHg，此时孕妇随时可出现子痫及脑血管意外，处于高危状态。②经妊娠期高血压治疗24~48h，病情加重，出现先兆子痫者。③重度妊娠期高血压合并心脏病，出现左心哀竭者应积极控制心