康复评定――协调平衡

协调与平衡评定Contents协调功能的评定1平衡功能的评定2学习目标掌握平衡与协调的定义；平衡与协调试验的分类；平衡与协调功能分级。熟悉平衡与协调功能徒手评定方法。了解平衡协调功能障碍的特点及相关疾病了解常用的评定量表第一节协调功能的评定协调（coordination）是指人体产生平衡、准确、有控制的运动能力。协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。适当的速度、距离、方向、节奏和肌力一、概述协调运动分类Descriptionofthecontents粗大运动精细运动（一）协调运动分类•小脑功能：维持身体平衡；调节肌紧张；协调随意运动特征：小脑－大脑皮层双向联系解剖分区：前庭小脑脊髓小脑皮层小脑（二）参与形成协调运动的结构锥体外系锥体系以外的所有控制脊髓运动神经元活动的下行通路。调节肌紧张，对肌紧张有抑制作用；协调肌群运动，参与随意运动的管理；维持姿势。前庭和深感觉传导（三）协调运动障碍（共济失调dystaxia）定义：以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。分类：小脑共济失调、基底节共济失调和脊髓后索共济失调。原因：小脑、基底节和脊髓后索损伤，前庭迷路系统、本体感觉和视觉异常，周围神经损伤、肌肉痉挛或挛缩、肌肉肌腱外伤常见疾病（1）感觉性运动失调多发性末梢神经炎、进行性神经性肌萎缩、脊髓痨、亚急性联合变性、少年脊髓型遗传性共济失调、腓肌萎缩性共济失调、顶叶或丘脑血管病、肿瘤、外伤等。（2）小脑性运动失调小脑肿瘤、炎症、血管病、变性疾病、酒精中毒性小脑变性、多发性硬化等。（3）前庭性运动失调前庭器官及其神经和核病变前庭神经元炎、氨基糖苷类药物中毒、脑干（炎症、肿瘤、血管病）迷路炎、耳性眩晕等。共济失调是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。（4）额叶性运动失调肿瘤、炎症、血管病（5）锥体外系运动失调新生儿窒息、核黄疸、缺血缺氧性脑病所致小儿脑瘫、帕金森病、肝豆状核变性、扭转痉挛、成人基底节肿瘤、血管性病变。小脑共济失调——辨距不良、意向震颤，上肢较重，动作越接近目标震颤越明显，轮替运动异常，。（视频）书写障碍下肢酩酊步态基底核共济失调——肌张力改变和随意运动功能障碍。震颤、舞蹈病、手足徐动、抽搐、肌张力障碍。（视频）脊髓后索共济失调——深感觉障碍、不能辨别肢体的位置和运动方向，行走动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，踩棉花干，闭目难立（Romberg）征阳性二、评定内容内容：1.完成动作的时间是否正常。2.运动是否精确、直接、容易反向做。3.加快速度是否影响运动质量。4.进行活动时有无身体无关的运动。5.不看自己运动时是否影响运动的质量。6.受试者是否很快感到疲劳。适应症：以上病症。禁忌症：因意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常。三、评定的方法及标准（一）观察法1、正常运动方式的多样性具有良好的平衡反应能力固定某一部位，其他部位运动平滑、顺畅各种体位、姿势的启动和停止动作是否准确有无震颤2、日常生活活动（ADLs）（二）神经学检查指鼻试验、指指试验、交替指鼻和对指、指他人指试验、对指试验、抓握轮替试验异常：表现笨拙、缓慢。反弹试验异常：肢体过度回弹，即前臂回收反击身体，常见于小脑损伤患者。交替足跟至膝、足跟至足趾小脑病损者测距过远和动作分解，有助于早期诊断小脑共济失调。跟膝胫试验小脑病损者睁眼、闭眼均异常；深感觉障碍者闭眼更不稳定。足趾触检查者手指固定或保持肢体位置上肢瘫痪肢体迅速坠落且沉重，健侧向外倾倒；下肢患侧不能自动伸直，且向外倾倒，健侧呈弹跳式伸直，保持足垂直。躯干运动失调异常者躯干不稳定、摇晃画线试验10cm小脑损害者画出的线超出纵线的界限振子试验闭眼。突然用力叩击被检查者的腕部，使其上下移动。小脑异常者出现多次重复上下震动。（二）粗大协调动作的评定从仰卧至俯卧位最初颈部和躯干呈伸展运动，使运动进行困难。双侧对称性屈曲样的异常动作，以躯干与下肢呈过度屈曲似的球状转至侧卧再至俯卧位。从仰卧位至坐位巴宾斯基屈髋现象，小脑共济失调典型的协调运动功能下降的表现，偏瘫患者也可出现。坐位保持与坐位平衡•轻度功能失调：无外力作用时，躯干出现摇摆；•坐位平衡能力低下：轻轻给予外力，明显摆动，但可恢复到原来的稳定位置；•坐位平衡能力明显低下：受外力后，躯干摆动无法恢复到稳定位置。下肢异常运动，异常者坐位后方平衡反应下降。站立动作1、从俯卧位至站立位2、从端坐位至站立位患者以四肢支撑（双下肢分开形成较宽的支持面，成为髋关节肢位），双手扶床，躯干伸展，身体重心随之后移，离床站立。扶床离开床，身体晃动。站立时，会有髋、膝关节屈曲保持困难，出现膝关节突然屈曲的异常现象。立位保持与立位平衡1、静态立位保持头部智力，面向前方，双足并拢，在睁眼和闭眼的两种情况，保持站立姿势30秒。观察身体欢动的程度和有否跌倒的倾向。闭眼时身体晃动明显为Romberg征阳性。2、静态立位平衡测量患者双足分开站立（两足间距20cm）和双足并拢站立。分别观察睁眼和闭眼时，检测身体重心晃动的情况，记录站立时间。小脑共济失调，在闭眼维持30秒时，有步行的可能。（三）粗大协调动作（平衡性）的评定立位姿势调节预测检查小脑性共济失调患者，运动迟缓，运动的正确性显著降低，身体晃动幅度明显增加。小脑性共济失调患者，躯干屈曲向前的平衡能力下降，躯干向后伸展的不能，呈现过度向后倾，以致跌倒。粗大运动协调功能障碍评分标准：5分：正常；4分：轻度障碍：能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差；3分：中度障碍：能完成指定的活动，但协调缺陷极明显，动作慢、笨拙和不稳定；2分：重度障碍：只能发起运动而不能完成；1分：不能活动。步行轨迹测试患者蒙住双眼，头部正直，开始在某一区域来回前进后退。步行、上下阶梯2m直线步行检察，是否身体摇摆或倾倒。上下阶梯检查，观察单足上下楼梯和单足支撑期的姿势。评定步行速度米/分横向脱离直线的最大距离米步行节奏步/米，最大步幅（cm）足尖对足跟步行可/不可足尖步行可/不可评定所需的条件1、环境安静、光线充足、有一定活动空间的屋子2、用品评定表记录用笔、定时器、椅子、治疗床诊查床、眼睛遮盖物和测试工具3、患者情况是否疲劳、领悟程度、是否胆怯五、注意事项第二节平衡功能的评定一、基本概念平衡的定义人体平衡（balance）是指身体重心偏离稳定位置时，通过自发的、无意识的或反射性的活动，已恢复重心稳定的能力。支持面稳定极限人站立时身体能够倾斜的最大角度。正常人双足自然分开站立在平整而坚实的地面上，前后方向最大摆动角度为12.5°，左右方向为16°。人体平衡的维持机制1、感觉输入视觉系统-躯体感觉-前庭系统2、中枢整合脊髓-前庭核-内侧纵束-脑干网状结构-小脑-大脑皮质3、运动控制踝调节机制-髋调节机制-跨步机制踝调节机制髋调节机制跨步调节机制平衡的种类静态平衡自我动态平衡他人动态平衡平衡反应——平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。二、平衡反应目的分级根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级。Ⅰ级：能正确地完成活动；Ⅱ级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；Ⅲ级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；Ⅳ级：不能完成活动。三、平衡目的、分级与适应症适应症任何引起平衡功能障碍的疾患都有必要评定平衡功能。主要为：1.中枢神经系统损害如脑外伤、脑血管意外、帕金森病、多发性硬化、小脑疾患、脑肿瘤、脑瘫、脊髓损伤等。2.耳鼻喉科疾患如各种眩晕症。3.骨关节疾患与损伤如骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及周围神经损伤受试者等。4.其它人群如老年人、运动员、飞行员及宇航员。评定内容1、静止状态2、运动状态3、运动支撑面4、姿势反射评定指标1、稳定性2、对称性3、动态稳定性四、平衡评定的内容与指标观察法1、静止睁眼、闭眼坐，睁眼闭眼站立（Romberg’s征），双足靠拢站，足跟对足尖站，单足交替站。2、动态坐、站立时移动身体，足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物3、侧方走、倒退走、环行走五、平衡评定方法量表法平衡仪测试法临床常用平衡评定方法Fugl-Meyer平衡反应测试由瑞典医生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom评定基础下发展而来，常用于测试上运动神经元损伤的偏瘫受试者。Fugl-Meyer平衡反应测试评定内容评定标准支持坐位0分不能保持平衡1分能保持平衡，但时间短，不超过5分钟2分能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分被推动时，无肩外展及伸肘1分健肢有不完全反应2分健肢有正常反应患侧展翅反应0分被推动时，患肢无外展及伸肘1分患肢有不完全反应2分患肢有正常反应支持站立0分不能站立1分完全在他人帮助下站立2分1人帮助站立1分钟无支持站立0分不能站立1分站立少于1分钟或身体摇摆2分站立平衡多于1分钟健肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒患肢站立0分维持平衡少于1-2秒1分维持平衡4-9秒2分维持平衡多于9秒Lindmark平衡反应测试评定内容评定标准自己坐0分：不能坐1分：稍许帮助（如一只手）即可坐2分：独自坐超过10秒3分：独自坐超过5秒保护性反应—病人闭上眼睛，从左侧向右侧推；再从右侧向左侧推0分：无反应1分：反应很小2分：反应缓慢，动作笨拙3分：正常反应在帮助下站立0分：不能站立1分：在2个人中度帮助下才能站立2分：在1个人中度帮助下能够站立3分：稍许帮助（如一只手）即可站立独立站立0分：不能站立1分：能站立10秒，或质心明显偏向一侧下肢2分：能站立1分钟，或站立时稍不对称3分：能站立1分钟以上，上肢能在肩水平以上活动单腿站立（左腿、右腿）0分：不能站立1分：能站立，不超过5秒2分：能站立，超过5秒3分：能站立，超过10秒可能最高得分：15分Berg平衡量表记录表姓名：性别：年龄：测评员：诊断：项目第一次评定得分第二次评定得分第三次评定得分年月日年月日年月日1.从坐到站2.独立站立3.独立走4.从站立到坐5.床-椅转移6.闭眼站立7.双足并拢站立8.站立位上肢前伸9.站立位从地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏台阶13.双足前后站立14.单足站立总分Semans平衡障碍分级法适用于脑卒中后偏瘫和小儿脑瘫受试者。Semans平衡障碍分级法平衡障碍分级评定标准V能单腿站立Ⅳ能单膝跪立Ⅲ双足前后交叉站立时，身体质心能从后足移向前足Ⅱ-3能双足站立Ⅱ-2能双膝跪立Ⅱ-1能手膝位跪立I能在伸直下肢的情况下坐稳0伸直下肢时不能坐日本东京大学康复部的平衡评定由日本学者报道的一种平衡测试方法。注：表中X、XI、XII、XIII、XIV、XV项需左、右侧均试。各项总分相加后，分数越低表示平衡障碍越严重。日本东京大学康复部的平衡评定序号项目1分0.5±0分Ⅰ翻身能有把持时能不能II坐起能同上不能III保持坐位稳定稍推即不稳不能IV保持手膝位稳定同上不能V在手膝位上做以下动作V-ⅰ举起患手持续3s以上持续3s以下不能V-ⅱ抬起患足持续3s以上持续3s以下不能V-iii举起健手持续3s以上持续3s以下不能V-iv抬起健足持续3s以上持续3s以下不能V-v抬起患手及患足持续3s以上持续3s以下不能V-vi抬起患手及健足持续3s以上持续3s以下不能V-ⅶ抬起健手及患足持续3s以上持续3s以下不能V-viii抬起健手及健足持续3s以上持续3s以下不能Ⅵ从椅坐位站起能有把持时能不能Ⅶ取跪立位能有把持时能不能Ⅷ保持跪立位稳定稍推即不稳不能IX用膝行走能有把持时能，但稍推即不稳不能X在跪立位上将一膝立起能有把持时能不能Ⅺ保持一侧跪位稳定稍推即不稳不能Ⅻ由一侧跪位站起能不能XIII保持站位能不能XIV单腿站立能不能XV单腿跳能不能脊髓损伤受试者的平衡测试适合于能采取坐位的脊髓损伤