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临床用血培训1、合理输血意义及相关法律法规2、临床用血管理实施细则3、临床用血应急预案4、临床输血适应症合理输血意义临床输血是一门科学，是否合理体现该医院的学科水平和科学态度。输血是一把双刃剑，正确的输血可以挽救患者的生命，但输血是有风险的，即使血液质量标准不断提高，输血仍然是一项高风险的治疗措施，需要严格掌握输血适应症。合理输血意义临床输血的宗旨：安全、合理、科学、有效临床输血相关法律法规中华人民共和国献血法1998年10月1日医疗机构临床用血管理办法2012年8月1日临床输血技术规范2000年6月2日使输血步入法制化轨道。近年来，输血引起的医疗纠纷逐年增多,一方面要根据病情权衡输血的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面，要增强法制观念,学会保护自己。临床输血一般步骤确保正确的血液在正确的时间输给正确的患者评估输血需要与时间告知并签订同意书填写输血申请单采集血型、配血样品血型鉴定、交叉配血发血、取血时查对及时、正确的输注输血前、中、后监测完整的输血记录输血反应的正确处理临床输血管理实施细则一、临床用血申请和分级管理1、临床输血由医师填写输血申请单，不得缺项漏项，尤其Rh血型、输血史、妊娠史，并在病程记录中注明用血理由并进行评估。常规输血需提前一天报血库（急诊、抢救可当天用血）。电话、口头备血无效。2、患者接受输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》存入病历。无直系亲属与相关人员签字的无主意识患者的急救用血，需经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。3、输血申请要严格掌握输血适应症。（见后）4、申请输血患者，应进行输血前的检查。如输血前检查未回报，要注明“已抽血，结果待回报”输血前结果回报后，及时在输血申请单填写输血前检查结果，门诊病人每次输血进行1次输血前检查。中级以上医师800ml上级医师800ml~1600ml科主任≥1600ml申请量申请权审核签发权医务科科主任三级用血申请管理1、确定病人输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。2、采集血样时，如病人意识清楚可要求病人回答自已的姓名、年龄、床号、住院号等，如病人不清楚，可通过询问病人的亲属或护理人员，确认其身份。3、采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，应在另侧肢体血管取血。4、将病人的信息标注在一次性采血管上，病人血样红管3-4ml，紫管2ml。5、采集血样后，采血人员必须在输血申请单上签全名。由医护人员将病人血样和临床输血申请单送交血库，双方进行逐项核对，合格后血库保存备用。。6、受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内，超过3天的必须重新采集。一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配血试验。二、受血者血样采集和送检1、配血合格后，由医护人员或指定专门负责人员到血库取血，病人家属不得取血。2、取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急诊）、床号、血型、供血者姓名、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。一次只能取一人的血液，防止差错事故发生。除急救用血外，一般要求一次取一袋红细胞，满足冷链要求。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；、血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。4、血液发出后不得退回。三、取血（血液的发放管理）1、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。输血前由2名护士带病历到患者床前，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。2、取回的血应尽快输用，不得自行储血，血液从血库中取出后30分钟内进行输血，输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。3、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。四、输血（输血管理）五、输血时间限制1、全血和红细胞应该在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，4小时之内输完。2、血小板取回后应尽快输注，以患者能接受的最快速度输完。3、新鲜冰冻血浆应该在融化后30分钟内尽快输注。成人患者，200ml一般应在30分钟内输完。六、输血患者的监测1、输血监测阶段：在输血开始后的最初15分钟严密观察患者，以便发现输血反应的早期症状。输血过程中需要继续巡回观察。2、各阶段监测项目：患者的一般表现、体温、脉搏、血压、呼吸和液体入出平衡。3、记录：输血开始时间、结束时间、所有输注血液制品的种类、数量和血袋唯一性编号、输血不良反应。4、输用完毕的一次性血袋，须送血库4℃冰箱至少保留24小时，以备出现意外情况时作为标本核查用。有反应者应保留余血。输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。立即采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；抽取加肝素抗凝剂受血者血液，用于观察血浆颜色，及时检测血常规、尿常规（第一次）胆红素及尿血红蛋白含量。如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。七、输血不良反应处理急救用血及稀有血型的配血一、急救用血急救情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明“急”，申请单连同血标本快速送达输血科。输血科在接到带有“急”的《临床输血申请单》及血标本后，除特殊情况外在30min内完成血型正反定型及凝聚胺法配血。遇到疑难配血时，输血科人员及时与临床联系告知，上报医务科（总值班），临床急抽配血标本送输血科，派人送葫芦岛血液中心配血，同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。二、Rh血型的输血1、有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最强，红细胞上有D抗原为Rh阳性，没有D抗原为Rh阴性。黄种人Rh阳性为99.7%，Rh阴性只0.3%；白种人Rh阴性高达15%！2、Rh阴性是指Rh（D）抗原为阴性。Rh阴性患者输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应3、病情允许，输ABO同型和配合的Rh阴性血液。4、病情紧急，如能排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血需交叉配血相合。5、弱D患者应按为Rh阴性处理6、血小板、红细胞输注需ABO、Rh血型均相合。血浆和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考虑。7、急救情况下，Rh阴性患者用血流程（1）输血科与临床联系，告知要用Rh阴性红细胞和血小板没有库存，必须与太原红十字血液中心联系，但溶解Rh阴性红细胞需要3-6小时的时间，如果病人情况允许，输血科与太原红十字血液中心联系，进行解冻，并同时上报医务处（2）如果病人情况不允许或太原血液中心库存无该类Rh阴性血时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量。输血科向医务处汇报血液缺乏情况，同时告知临床抢救医生。进行下一步配合性输血。（3)患者如无抗-D,急诊抢救生命时，根据临床输血技术规范可以启动相容性输注Rh阳性红细胞程序，采取Rh阳性红细胞配血相合输注。此时须采取以下措施：告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，该类RH阴性红细胞缺乏，不输RH阳性红细胞危急生命，此时抢救生命是第一位的，输注RH阳性红细胞是抢救生命的必要条件。并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：“可能产生抗-D，将来只能输RHD阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病，因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。”征得患者或其亲属同意并签字后，临床医师签字认可。医务处（总值班）报批。才能实施，患者知情后患者或家属签字认可。（知情同意书在血库）临床输血适应症一、手术及创伤输血指南（一般病人无明显临床症状，手术出血量＜600ml无需输血）（一）浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1．血红蛋白100g/L，可以不输。2．血红蛋白70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。（二）血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1．血小板计数100×109/L，可以不输。2．血小板计数50×109/L，应考虑输。3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。（三）新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合（四）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。二、内科输血指南（一）红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。输注红细胞单位数=WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)/每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重(Kg)V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，每单位红细胞Hb总量按24g计。成人输注每2单位约提高Hb10g/L，Hct0.03。红细胞输注疗效的评估输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率＝WtxVx(输血后Hb值－输血前Hb值)/Hb总量×100％输入疗应评估血红蛋白恢复率80%显效血红蛋白恢复率50-79%有效血红蛋白恢复率20－49％效果不佳血红蛋白恢复率20％无效红细胞输注效果不佳或无效的对策活动性出血灶控制出血灶贫血病因未除加强病因治疗免疫血液学因素专家会诊（二）血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数50×109/L一般不需输注血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（109/L）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011/L)（机采1单位含血小板≥2.5×1011/L）注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效。血小板输注无效的原因及预防原因♦非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等♦免疫因素：HLA、血小板特异性抗原、ABO抗原导致的免疫反应发生几率30~70%（其中80%为HLA同种