中国脑卒中血糖管理指导规范

中国脑卒中血糖管理指导规范缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理自发性脑出血的血糖管理重症脑卒中患者的血糖管理波立维®强效降低高危患者卒中复发，优于阿司匹林ESSEN≥3分患者既往有缺血性卒中史患者卒中合并糖尿病患者目录前言：控制血糖的重要性一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理1、高血糖•指导规范：对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖，当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防低止血糖的发生。•证据：卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重，另一种为单纯的应激性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。既往许多研究均表明，与血糖正常患者相比，同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。入院时高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓治疗后其症状性颅内出血和不良预后的概率均高于血糖正常的患者。但是即使存在众多的类似研究结果，仍不能证明高血糖与不良预后间存在肯定的因果关系。总之，对于急性缺血卒中患者来说，最佳的降糖治疗时机、目标血糖浓度及降糖治疗方法等仍不确切，对接收溶栓的患者是否需要特殊的目标血糖也不得而知，这方面均缺乏相关的询证医学证据。但是需要注意的是，过于激进的降糖治疗可能导致低血糖发生的风险增加。因此，在寻求血糖达标的同时，还应注重安全性，有效的避免血糖波动，减低低血糖尤其是严重、急性低血糖的发生。2、低血糖•指导规范：①对于急性缺血性卒中/TIA患者尽快测量血糖。②当血糖低于3.3mmol/L时应该给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。•证据：卒中急性期的低血糖的情况并不常见，大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关。严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至造成不可逆的严重脑损伤。对于缺血卒中患者发病后应尽可能早的测量血糖，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该给予紧急处置，大多数患者可通过缓慢静脉注射20-40ml50%的葡萄糖得到快速纠正。也可选择口服补糖，但提升血糖速度较慢，且不能用于意识障碍或吞咽障碍等患者。、二、缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理三、自发性脑出血的血糖管理•指导规范：①对于脑出血患者患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于3.3.mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，并注意防低止血糖的发生。②对于脑出血急性期过后的患者，可参考本指导规范中缺血性卒中/TIA二级预防中的血糖管理部分指导的②③④。•证据：动物研究表明，高血糖可增加脑出血血肿周围水肿和细胞死亡，并导致不良预后。观察性临床研究也表明，入院时高血糖是脑出血患者不良预后的独立危险因素。但是目前尚缺乏脑出血患者血糖管理的高质量的临床试验。国内任添华等将伴血糖升高的重症脑出血患者随机分为胰岛素强化治疗组（目标血糖6.1-8.3mmol/L）和胰岛素常规治疗组（目标血糖8.3-10.0mmol/L），结果表明，胰岛素强化治疗组30天死亡率大于胰岛素常规治疗组，但是差异无统计学意义，在接受胰岛素强化治疗的患者中，糖化血红蛋白升高组患者的死亡率大于糖化血红蛋白正常的患者。四、重症脑卒中患者的血糖管理•指导规范：对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度7.8-10.0mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益更大，对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。•证据：2009年发表的一项纳入26篇随机对照研究13567例重症监护室的meta分析表明，与传统胰岛素治疗相比，强化胰岛素治疗并不能降低重症患者的死亡率，反而可增加低血糖的发生率，但是在外科重症监护中强化胰岛素治疗可降低患者死亡率。2012年发表的一项纳入16篇随机对照研究包括1248例神经重症患者的meta分析同样表明，与传统胰岛素治疗（目标血糖浓度8.0-16.7mmol/L）相比，强化胰岛素治疗（目标血糖浓度3.9-7.8mmol/L）并不能降低重症患者的死亡率，但是可增加低血糖的发生率。虽然强化治疗胰岛素治疗组患者预后比传统胰岛素治疗组好（P=0.04）,但是该优势只是局限于强化胰岛素治疗组与高胰岛素治疗阈值的（11.1mmol/L）传统胰岛素治疗亚组相比时，而中等胰岛素治疗阈值（7.8-10.0mmol/L的传统胰岛素治疗亚组相比，强化胰岛素治疗组并没有得到更好的预后（危险比0.99.95%置信区间0.85-1.14，P=0.84）中国卒中患者中，合并糖尿病比例高达27%基于132家医院11,384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记（CNSR）数据1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20卒中合并糖尿病，导致卒中再发风险显著提高45%！*主要不良心血管事件：心血管死亡、心梗或卒中前瞻性、观察性注册研究（REACH），纳入全球44个国家11354例病情稳定的卒中门诊患者，其中3809例合并糖尿病，随访1年，评估糖尿病和非糖尿病患者的心血管事件发生率。1.KrempfM,etal.AmJCardiol2010;105:667–671每1000个缺血性卒中合并糖尿病患者，氯吡格雷比阿司匹林多预防21例事件！该亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院来自CAPRIE的另一项针对3,866例合并糖尿病患者的亚组研究表明每1,000个缺血性卒中合并糖尿病患者，每年氯吡格雷比阿司匹林多预防1.BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8.谢谢！短信互动请编辑短信5787580111发送至15000328268