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第三节糖尿病DiabetesMellitus1目标【掌握】糖尿病病人的临床表现、主要护理诊断及护理措施。【熟悉】糖尿病的病因及治疗要点。【了解】糖尿病的发病机制。2一、概念定义：糖尿病（diabetesmellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3流行病学全世界人口约65亿糖尿病病人2.3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万印度中国美国4二、糖尿病的分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病5(一)1型糖尿病：约占5~10%DM病人，主要与自身免疫有关。相对特征：1)发病年龄较轻；2)起病较急，症状明显；3)有酮症酸中毒倾向；4)对胰岛素敏感。6（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病率与胰岛素抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)很少有酮症酸中毒3)多成年发病4)对胰岛素不敏感7（三）其他特殊类型糖尿病(四)妊娠糖尿病8三.病因、发病机制（一）1型糖尿病：1.遗传因素2.环境因素3.自身免疫因素9（二）2型糖尿病1.遗传因素2.环境因素3.胎儿和婴儿期低体重10诱发危险因素:11胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮四、病理生理12五、临床表现13临床表现（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高14多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿15糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症（二）并发症16酮症酸中毒(DKA)1.概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2.诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。急性并发症17酮症酸中毒(DKA)：3.临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。急性并发症18酮症酸中毒(DKA)：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1）急性并发症19酮症酸中毒(DKA)：4.实验室检查血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并发症20高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达40%。多见于50～70岁。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现：严重高血糖、脱水、血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达330～460mmol/L急性并发症21糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%.22感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤，真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。急性并发症23大血管病变1.大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢慢性并发症24心血管病变(最严重而突出的并发症)主动脉、冠状动脉、脑动脉等冠心病（心肌梗死）高血脂高血压25微血管病变1.受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织慢性并发症26视网膜病变眼：致盲原因：1.视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2.其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等慢性并发症27视物不清失明28肾脏病变病史常10年毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。慢性并发症29心肌病变糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称～。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。慢性并发症30（2）周围神经为最常见，通常为对称性,下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变（3）自主神经病变（1）中枢神经病变31糖尿病足概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。慢性并发症320级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级331型糖尿病和2型糖尿病的区别点1型糖尿病2型糖尿病病因胰岛β细胞破坏胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足发病年龄青少年常见成年，常30-40岁发病情况急、症状明显缓慢、无明显症状体型多消瘦或体重正常多肥胖或超重家族史多无关多有关发病率5%-10%90%-95%胰岛功能、胰岛素、C肽水平减少或不能测得，释放曲线呈低平反应型正常分泌或偏高分泌型，但高峰后移，久病者也可呈低平曲线HLA系统相关无关自身抗体、ICA，GAD多阳性多阴性，与自身免疫无关酮症酸中毒易发生少发生治疗依赖胰岛素治疗饮食、运动加口服降糖药治疗，少数患者需要胰岛素。34六、实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。353.葡萄糖耐量试验OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250-300ml水中，于3~5min内服下，服后60、120min取静脉血测葡萄糖。36糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),可以确诊2.糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3.糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!37术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验7.7mmol/L(139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。38七、糖尿病的治疗原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率五架马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测39磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂口服降糖药分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂40口服药物种类作用机制适应症代表药物使用方法不良反应促胰岛素分秘剂药物与胰岛β细胞膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分泌。前提条件：有功能的胰岛B细胞。新诊断的T2DM,饮食和运动疗法不佳磺脲类非磺脲类(格列奈类)餐前半小时低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。T2DMT1DM（与胰岛素合用）双胍类（二甲双胍一线药物）噻唑烷二酮（格列酮类）餐中或餐后服用低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖与第一口饭同服胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。41胰岛素治疗1.胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖利用2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解422.适应症：1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂：43治疗措施胰岛素作用时间（h）作用类别胰岛素类型注射途径起效高峰持续注射时间超短效Lispro皮下静脉5分钟12~4餐前即刻短效普通胰岛素皮下静脉0.5~12~33~6餐前15~30分钟中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)慢胰岛素锌悬液皮下2~43~44~104~1210~1612~18早餐或晚餐前1h长效特慢胰岛素锌悬液鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下3~46~1014~2016~1824~3630~36早餐或晚餐前1h预混型诺和灵30R优泌林30R（30%短效+70%中效）诺和灵50R优泌林50R（50%短效+50%中效）诺和灵70R优泌林70R（70%短效+30%中效）皮下早餐或晚餐前15~45分钟443.治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。基础胰岛素方法：①睡前和晨起注射中效胰岛素。②每天注射1~2次长效胰岛素。强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。452型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。①空腹血糖7.8mmol/L者不需用胰岛素②空腹血糖7.8~11.1mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素。③空腹血糖11.1mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂④空腹血糖13.9~16.7mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。46胰岛素泵可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量持续性皮下胰岛素输注(CSII)47酮症酸中毒急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静滴，控制高血糖输液——最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按3－4