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评建结合、重在内涵张顺英一、本轮医院等级评审特点引入现代医院管理理念和方法——“以人为本、以病人为中心”的服务理念——持续质量改进理念，保证医院管理健康可持续发展二、等级医院评审的方式资料查核：0.5-1天：了解医院管理政策追踪检查：2--2.5天追踪检查：场地、设备、患者访谈员工访谈患者家属查阅病历：延伸追踪项目三、评分说明的制定遵循PDCA循环P（Plan）——计划D（DO）——执行C（Check）——检查A（Action）——处理四、评审结果表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无五、检查方法资料审查：职能处室为主、医技科室为辅追踪检查：临床医技科室为主、后勤保障部门为辅人员访谈：医院领导、职能、临床医技科室（一）资料审查1、针对条款所做工作达到级别的证据2、证据以纸质和表达的方式传递给检查者（二）访谈医院公益性建设、愿景、规划医院政策的制定、落实情况质量安全指标：全院、科室持续改进的措施和成效（三）、追踪检查•追踪方法学的三个重点病人安全设备安全环境安全六、职能部门本部门管理有哪些制度和流程所管理的业务有哪些控制指标控制指标的数值是多少？在同行中所处的位置？•条款负责人（三码负责人、解说人）针对这个条款我们是如何做的证明我做了，有佐证资料说明（附件）多个科室共同的问题，医院是统一的政策七、临床、医技科室•科室主任、护士长的角色是迎接检查的第一梯队本科室基本情况介绍者医院制度在科室的执行情况说明人科室质量改进的做法和成果是基础数据的掌握人•主管床位的医生、护士对病人所要做的一切工作所做工作的依据是什么？医院要求你做么做？八、大家共同的问题追踪检查会查什么？我们如何准备？我们是否会被抽到？哪个病人会是追踪的对象？准备什么？追踪方法学的内涵追踪方法学住院患者的个案追踪•追踪过程重点关注的内容：1制度，2职责，3流程，4安全操作，5记录，6感受，7健康教育，8设备药品完好，9满意度追踪，10临床路径，11多学科讨论，12规范诊疗护理行为，13检查的告知14给药流程、15监控护理质量，16患者安全，17家属访谈，18员工访谈个案追踪过程关注的环节•1、急诊就诊•2、入住病房•3、执行诊疗方案•4、实施检查•5、实施手术•6、入住ICU•7、转入转出•8、出院被追踪的患者•浏览住院病人清单：选择追踪者•选择追踪的兴趣点：急诊住院的介入治疗急诊住院多处复合伤手术患者危重抢救患者个案追踪过程重点关注的时间•急性心梗（八个时间点）：急诊、入院30分、60分、90分、120分、24小时内、住院期间、出院日。•心力衰竭（五个时间点）：急诊记录、24小时内、住院1—2周、出院前一周、出院日•急性脑梗死（六个时间点）：急诊、入院60分钟内、入院24小时内、入院48小时内、住院期间、出院日追踪检查步骤•急诊室治疗的程序：评估、转移、治疗、能力等•急诊到心导管室的过程•病人到手术室前、中、后，手术准备、麻醉分级、麻醉方式、知情同意、病情监护•手术后苏醒过程的监护情况，进一步的恢复情况、呼吸机、监护仪的使用、保管、输液及肠道外营养等•回病房后的用药方式、伤口愈合、院感控制、健康教育、出院康复计划等追踪方法的访谈对象•医生•护士•物理治疗师•药剂师•营养师•义工•宣教人员访谈目的•是如何根据患者需求，开展协同、提供无缝、连续服务的。•了解员工为患者服务的具体细节，这些员工可能包括整体医院的代表。•根据提问回答问题来评估员工标准遵守情况九、系统追踪：纵断面、垂直状、全覆盖（追踪子系统）十、个案追踪：水平状、横断面、跨越式（多个子系统）十一、个案追踪与系统追踪的联合应用临床科室-通用内容1科室概况科室床位、人员、特点火灾预案、人员分工、基本技能停电预案、如何应急质量管理组织、活动记录授权管理临床路径、单病种院感知识、指标输血适应症、并发症、处理流程疼痛评估与治疗医疗技术管理会诊制度转入转出核心制度临床科室-通用内容2患者安全查对、识别有效沟通手术核查手卫生特殊药物管理危急值坠床跌倒防范压疮预防纠纷处理患者参与安全活动临床科室-通用内容3•住院患者管理：临床诊疗指南适宜的临床技术合理应用抗菌药务激素、血液应用规范特殊化疗药物规范诊疗计划会诊制度与管理出院计划与出院随访平均住院日、30天管理手术科室内容手术授权：目录、知晓病情评估、术前讨论手术计划知情同意重大手术审批急诊手术管理手术核查、标记手术预防使用抗生素手术记录、首次病程手术离体组织处理术后管理术后并发症风险评估安全指标：、死亡率、重返率、并发症发生率、抗菌药物使用麻醉科专项•分级授权管理•继续教育•麻醉风险评估、术前讨论•麻醉计划•麻前同意•安全核查•麻醉意外处理规范•麻醉效果评定•复苏室转入转出标准、交接记录•输血和自输血术•后疼痛及慢性疼痛、癌痛治疗的管理规范•疼痛评估、疗效评估、宣教、治疗知情同意•疼痛治疗并发症的防范•麻醉数据统计分析急诊科专项•资源配置：建筑、设备、人力•专业训练、技能要求•24小时服务、流程、抢救主持人员资质•首诊负责制•检、分诊及分区救治•留观管理（72小时）、优先住院•重点病种服务流程、时限•会诊时间、数据支持•突发事件预案、指挥、总结•统计数据：死亡数、分诊与就诊之比、高危患者停留时间、高危患者收住院比例、急诊创伤患者严重程度评估重症医学科专项•资源配置：建筑、设备、人员•重症医学科制度•出、入、转标准•危重程度评分：病历记录、统计•多学科协作•医院感染措施、导管相关感染率•坠床跌倒•束缚政策感染性疾病科专项•资源配置：建筑、设备、人员•岗前培训•传染病技能训练•传染病处置演练•预检、分诊•疫情监测与报告•废弃物管理•个人防护：标准预防中医科专项•中医门诊、人员资质•中医特色、中医三级查房、转会诊•中医护理常规•中药房及煎药室康复治疗管理专项•以疾病、损伤的康复治疗指南、规范、功能评估、•康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同实施•康复计划、目的、效果、预后告知确认•患者主动参与•具有康复治疗师资质•康复意外紧急预案•康复治疗记录•效果评定标准•效果、舒适度、并发症、意见评估•治疗效果、差错、功能评定、设备完好•可是数据统计分析介入诊疗•资质与授权•专业技能培训•适应症与禁忌症•知情同意书•制度与操作常规•消毒隔离•介入器材管理•职业防护•科室质量改进•术后患者随访•病死率、、严重并发症发生率、感染率血液净化•设置与人力资源•患者登记与管理•紧急意外、并发症处理预案•医院感染管理•透析前的血传疾病检测•废弃物处理•透析机与水处理机的管理、监测•透析用具复用管理•指标统计：总量、并发症、.....检验科•项目满足临床需求•急诊化验报告时间•危急值报告•试剂采购、管理•新项目审批•化验室安全•生物安全•防护措施•消防保证•职业暴露管理•消毒措施、管理•废弃物、废水处理微生物菌种管理化学危险品管理转移技术人员资质不同实验室轮岗、授权校验、质评、室间质评报告双签字报告时间报告格式试剂与校准品管理实验室与临床的沟通管道标准本采集、运输、交接指南检测系统系统性、完整性、有效性POCT项目管理信息管理临床药事管理•储存保管•特殊药品•急救车药品管理•药品不良事件处理、召回制度•用药医嘱的核对、转抄、口头医嘱•优先使用国家基本药物•抗菌药物使用、监管、分级管理•各类手术预防应用抗菌药物•临床药师会诊制度•高危药品管理制度、使用注意事项•看似、听似、易混药品管理•药物试验管理、审批、记录、随访病理科•服务项目•工作场所•专业技术设备•人员配备、岗位设置•人员资质、复核、会诊制•分级管理与授权•医院感染措施•报告时限：C2日、P5日•补充、迟发报告管理•院际会诊沟通机制下级支持病理标本采集运送固定规范标本取材、制片、规范、质控快速病理诊断管理：30分、90%尸检管理：规定与程序、档案、50日室间质评：影像科专项•资质许可•人员配置•意外抢救•制度落实•机器校正•图像质量评价•报告规范•病人随访•设备、防护检测报告•防护措施•放射安全事件预案输血管理•用血计划•分级管理、输血病程记录•输血标本采集、输血执行前的核对制度•仪器、设备、血液管理监测与反馈•输血过程的质量管理监控•控制输血严重危害的方案（SHOT）•输血教育•输血前后效果评估•知情同意书医院感染管理•培训与教育•全员性监测指标•科室检测指标•重点科室检测指标•重点环节、重点人群监测•手卫生、。•多重耐药菌监测与管理•抗菌药物应用管理•消毒供应须提供原件的五项内容•科研成果•业务数据报表（三人签字：制表人、填表人、主管院长）•病历（重点死亡病历：要有抢救记录、住院超三十天的、大额病历：物价局要求的药比例单病种路径、医疗纠纷登记本上的纠纷病历、非计划再手术病历）•院务会议记录•总值班记录追踪地图-72岁胸痛、急诊、次日手术的诊治全过程访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理45/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：卫生设施、除颤操作技术、导管编号、使用记录、导管出入量ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师