了解ECMO

了解ECMO发展史20世纪30年代—Gibbon等人发明了体外循环机。1956年—第一个膜式氧合器诞生并用于临床。1972年—Hill首次应用膜肺治疗呼吸衰竭并取得成功。1975年—Bartlett报道了ECMO在新生儿中的应用。20世纪以来，ECMO迅速发展。ECMO和体外循环的区别CPBECMO设备3个以上泵滚压泵一个泵离心泵热交换水箱恒温水箱氧合器开放式PVC密闭式表面涂层抗凝常规肝素化ACT＞400秒少或不用ACT＜200秒时间短1-4小时长3-8天甚至数周建立途径开胸心脏插管股部或颈部动静脉血管更换无需一次性视具体情况更换氧合器温度低温常温血液稀释有无原理心肺病变或创伤呼吸循环衰竭适应症辅助时机ECMO支持有效性ECMOECMO的呼吸支持支持方式优越性机械通气管理V-V:主要途径（心功能良好）V-A：呼吸循环衰竭时主要方式A-V：心功能较好而氧合较差ECMO建立前可设FiO2为1.0，气道峰压30，PEEP10。建立后可设FiO20.5，气道峰压20-30，PEEP10，呼吸频率5-10bpm,通气量5ml/kg。1.避免高机械通气防止肺脏损伤2.恢复肺泡功能3.维持气道平均压10-20，FiO20.5ECMO循环支持的优点有效改善低氧血症，排除CO2，满足氧供有效的心脏支持，避免大量正性肌力药物的应用避免长期高氧吸入所致的氧中毒，降低了人工呼吸参数对机体水电解质及酸碱平衡进行可控性调节心脏前后负荷明显减轻，有效预防了心室重构儿茶酚胺类药物使用明显降低，减少了心律失常的发生治疗原则早期中期晚期稳定生命体征；减轻心脏负荷；偿还氧债；纠正内环境紊乱等待恢复：减少流量；各脏器功能恢复，应及时追加肝素；预防感染；病情评估减少ECMO辅助功能：增加肝素，防止系统内血栓形成。ECMO≠痊愈出血、血栓肾功能不全ECMO感染多系统并发症…ECMO是目前短期心肺支持的有效辅助方案，在紧急情况下使用能够争取宝贵的时间，帮助患者度过危险期或过渡到其他治疗，但是ECMO长时间的使用并发征较多。所以ECMO心肺治疗的同时，也要注重整体治疗。一血液系统保护ECMO期间，生理的血液稳态机制被打破，同时内膜涂抹的肝素为非生理内皮细胞化人工材料，血液与这些异物表面接触，部分血液成分被激活导致全身广泛的炎性反应综合征，激活凝血瀑布系统，补体系统等，凝血全身肝素化和凝血功能障碍，导致出、凝血异常。预防出血常见原因全身肝素化和凝血功能障碍血小板数量减少或功能低下凝血因子缺乏插管时周围组织止血不彻底措施抗凝监测保护凝血机制1.血小板计数低于50×109∕L需要补充，每24小时监测一次2.ACT监测：目前是ECMO中监测抗凝的最好手段，ECMO中维持在150-200秒，根据ACT时间调整肝素的泵入速度。3.凝血酶时间、ATPP监测、FDP、D-二聚体监测等预防溶血和高胆红素血症常见原因红细胞破坏剪切力和喷射力静脉引流负压过大血泵的影响措施二预防感染常见原因血管内留置导管感染肺部感染尿路感染伤口感染肠粘膜屏障功能障碍措施无菌观念预防性抗生素的应用加强气道管理创面消毒覆盖操作人员认真洗手及时更换导管等三多器官保护肾脏保护肺保护循环系统保护中枢系统保护肾脏保护肾功能不全是ECMO常见并发症之一。主要表现：每小时尿量＜0.5ml／kg氮质血症血BUN＞50mg／dl或持续＞25mg／dlCr＞5mg／dl或持续＞2mg／dl尿镜检发现蛋白、细胞以及各种类型的管型电解质和酸碱平衡紊乱常见原因肾脏缺血血容量，升压药等毒性代谢产物血液破坏：游离血红蛋白感染：炎症介质释放局部缺血再灌注后，大量毒性代谢物质释放预防措施肺保护•ECMO过程中肺部相关并发症包括肺部感染、气胸、肺水肿、肺不张及胸腔出血等•肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间常见原因•呼吸机肺损伤：高压、高氧、高潮气量•体循环缺血或缺氧：肺组织营养血管供血或供氧不足，可通过肺毛细血管通透性增加导致肺组织水肿•气道护理不完善•凝血功能障碍•胸腔内出血和肺组织内出血•肺组织的炎性反应措施•维持呼吸道清洁和通畅•避免肺不张、减轻炎性反应•容量控制、压力控制•减少出血•鼓励并维持患者清醒，鼓励患者咳嗽•纠正解剖畸形•明确胸腔出血，及时探查循环系统保护由于病人术前存在的心肌缺氧或/和明显心功能不全。ECMO辅助一方面为循环系统功能及血液携氧提供了不同程度的支持作用；另一方面人工循环的介入可能导致循环系统的并发症主要表现：动脉血压不稳定、心输出量降低、心肌顿抑、心腔内血栓形成、心律失常和心跳骤停等常见原因心脏功能不全：原发病、前后负荷增加，灌注不足心脏内血栓形成血钾异常或者血钙异常心脏填塞张力性气胸、血胸措施中枢系统保护•中枢神经系统损伤是导致ECMO失败的重要原因之一，尤其是对婴幼儿病人•主要临床表现包括：脑水肿、脑缺氧、脑梗塞和颅内出血等•V-AECMO由于其直接的动脉灌注及颈部血管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足或脑梗塞•完全性脑梗塞是ECMO最严重的并发症•发生率：儿25.7%，成28.8%常见原因1.缺血缺氧、高碳酸血症、酸中毒、脓毒症、晶体液或高渗液输注速度过快2.胎龄小于37周3.血液与大量人工材料表面接触，导致血小板减少、功能改变、补体和白细胞激活4.颈部血管插管破坏了正常的灌注方式5.栓塞等措施防止组织缺氧和高碳酸血症，纠正酸中毒调整肝素输注速度，防止过度抗凝维持内环境稳定，避免血压过高胎龄小于34周的未成熟婴儿禁用V-AECMO后尽量修复颈动脉积极预防水肿ECMO前的准备工作：纠正低蛋白血症……正确管理静脉插管:保证引流通畅保证组织有效灌注增加肾脏排水应用血液超滤器四维持水电解质平衡长期服用排钾利尿剂的患者，ECMO治疗时应密切注意血钾的变化补钾的参考值：补钾量=0.3×患者体重（kg）×（预纠正钾浓度-实际钾浓度）补钾时，仍需遵循慢速、低浓度的原则。由于ECMO患者，可方便使用超滤器，故在无尿或少尿时，仍可补钾。若补钾效果不明显，应考虑缺镁的可能。代谢性酸中毒防治减少酸性物质摄入，合理预充对肾功能不全或无尿患者，应用髓袢利尿剂危重ECMO患者转流中应维持适当的麻醉深度，防止麻醉过浅。避免血液快速变温五维持酸碱平衡代谢性碱中毒纠正原发因素药物：碳酸酐酶抑制剂，但是要注意，这种药物可以加重容量缺少和低钾血症，需要监测血钾变化尽量少用髓袢类、噻嗪类利尿剂严重代谢性碱中毒时，可以同时使用超滤技术呼吸性酸中毒ECMO系统形成呼吸性酸中毒多是由于通气量（膜肺）偏低或向氧合器引起吹入CO2所致，ECMO中未打开氧合器的排气口或氧合器本身的排气功能不佳也能引起。使用氧合器前，了解适当的血气比增大通气量无效时更换氧合器呼吸性碱中毒•给予合适的氧流量或者通气量•严格控制医源性过度通气•带呼吸机的患者设定合适的呼吸参数•对膜肺，减低通气量是关键。六营养支持•ECMO期间影响消化吸收的因素•循环系统低灌注、血管活性药物的使用——肠道缺血•呼吸系统缺氧、低氧血症——肠道缺氧缺血•血液系统凝血功能障碍——消化道失血•泌尿系统CVVH——营养需求增加•开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度以及胃肠道功能；重症患者应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，在48-72小时内达到喂养目标；•如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，予以肠外营养；肠内营养具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点：维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；